攻補兼施治療尿毒癥
中國中醫藥報
□ 鐘志明 江西省宜春市中醫院
張某，男性，65歲。2011年5月12日由家人護送來診。患者素有泌尿系結石史，先后在湖南某醫院歷經3次碎石，但結石未能排出，雙腎仍然積水。刻診：患者臉色青灰，口唇青紫，神疲乏力，少言寡語，表情淡漠，時有惡心嘔吐。大便數日未解食少，小便量少且余瀝不盡。舌絳紅，苔黃膩，脈弦而緩。血壓176/96mmHg。B超示：雙腎積水，輸尿管左側中段，右側上段擴張。化驗示：肌酐487.4μmol/L，尿素氮26mg/dl。尿酸示：612μmol/L、白細胞14×109/L。綜觀脈證，此屬濕熱中阻，氣機阻滯，夾虛夾瘀之證。治宜清熱燥濕，通腑泄濁，益氣化瘀，散結通絡。擬方：蒼術40克，白術30克，豬苓30克，澤瀉20克，黃芩20克，黃柏20克，金錢草30克，大黃20克，黃芪30克，丹參20克，川牛膝10克，六一散30克。7劑，日1劑，水煎2次取汁800ml，分2次服。
5月20日二診：血壓154/90mmHg，患者自感精神好多了，進食也有口味。會自訴病中所苦。舌絳紅，苔黃帶膩，脈弦。白細胞11.6×109/L。上方減蒼術、白術、澤瀉，加虎杖30克，炒甲珠10克（研末沖服），水蛭5克。7劑，服法同前。
5月27日三診：患者自訴小便解出一粒黃豆大小石頭。舌絳紅，苔薄黃，脈弦。B超示左腎輕度積水。守方再進7劑，服法同前。
6月3日四診：患者自訴昨天又解出兩粒石頭，較上次稍大。舌絳紅，苔薄白，脈弦。復查腎功能：肌酐293.8μmol/L，尿素氮10.9mg/dl，尿酸553μmol/L，白細胞9.2×109/L。B超示：左腎輕度擴張，未見腎積水。擬方：黃芪50克，生地30克，赤芍10克，丹皮10克，丹參20克，大黃20克，土茯苓80克，連翹20克，澤蘭15克，虎杖30克，萆薢30克，六一散30克。15劑，日1劑，服法同前。
7月11日五診：復查腎功能：肌酐132.5μmol/L（本院參考值133μmol/L），尿素氮6.3mg/dl，尿酸578μmol/L，腎功能已復常。尿酸升高可能與患者食雞等營養品，同時腎功能恢復初期，排泄功能還不健全等原因有關。舌紅，苔薄白，脈弦。患者拒絕再服中藥，囑其飲食調理，多飲水，少吃肉、海鮮、豆類等高嘌呤食品，保護腎功能。
按：本案患者按西醫分期標準屬尿毒癥晚期，臨床癥狀復雜，治療甚為棘手。筆者認為，結石梗阻，干擾了人體的正常代謝功能，使氣機紊亂，臟腑失和，導致清氣不升，濁氣不降，瘀阻于內，發為本病。治療的關鍵是從源頭著手，清除病因。故清熱燥濕，通腑泄濁治其標，益氣活絡，破瘀散結攻其本。方中蒼術、白術、豬苓、澤瀉、金錢草、黃柏、六一散等清熱燥濕以健運；大黃、土茯苓、萆薢、虎杖、六一散等通利二便以除邪毒；穿山甲通經絡，消堅散積。《本草從新》曰：“（穿山甲）善竄，專能行散，通經絡，達病所。”水蛭苦平，有毒，用其破血逐瘀，散癥通絡。現代藥理研究，水蛭能降低肌酐、尿素氮，保護腎功能。此乃宗《內經》“結者散之”、“堅者削之”之意。黃芪、生地等益氣養血扶正祛邪。諸藥聯用，共奏標本兼治，攻補兼施，扶正除邪之效。
[ 醫案心得 ]