鄒潤安論柴胡
中國中醫藥報
“鄒潤安論柴胡”作者為四川自貢怡康中醫診所王昆文。
《本經》謂柴胡“味苦，平，主心腹，去腸胃中積氣、飲食積聚，寒熱邪氣，推陳出新”。在《傷寒雜病論》中，組成含柴胡的經方共9個，而且至今仍是臨床常用方，其中最著名的有大、小柴胡湯，四逆散，鱉甲煎丸，柴胡加龍牡湯等。柴胡主治往來寒熱而胸脅苦滿等癥，其適應范圍是比較寬的。然而它所適用的病機是什么，其藥效發揮的原理何在，臨床上應如何正確地使用等，鄒潤安先生都為我們作了深刻的論述。
柴胡適用的病機
清初名醫劉潛江《本經疏證》認為，柴胡以升陽為用，“蓋柴胡非徒暢陽，實能舉陰，非徒能暢郁陽以化滯陰，并能俾陽唱陰隨……六氣因郁而升降之機阻者”，皆可用之以轉其樞。
鄒潤安由此而認為，“則柴胡之用，必陰氣不紓，致陽氣不達者，乃為恰對。若陰氣已虛者，陽方無依而欲越，更用升陽，是速其斃耳，可乎！故凡元氣下脫，虛火上炎及陰虛發熱，不因血凝氣阻為寒熱者，近此，正如砒鴆矣。”這段話很關鍵，它指明了柴胡所適用的病機以及誤用所帶來的危害。王孟英在《重慶堂隨筆》的批語中對鄒氏此說作了充分的肯定，并例舉了自己親聞的一個由于肝陰素虧而失明，后又誤用柴胡致兩脅脹痛，且巔頂發熱如火的實例。張錫純亦在《醫學衷中參西錄》中記載過一患者因肝陰素虧更用柴胡、枳實，致全身顫抖不止、怔忡煩亂而病危。此外，如張景岳、徐靈胎、葉天士等醫家也大多持此類似的觀點。
現在，雖然有的《中藥學》教材也明確柴胡“真陰虧損，陰虛火旺者宜慎用”，但也有人對“柴胡劫肝陰”一說持保留態度，認為自己用柴胡尚未發現明顯的不良反應。不過筆者認為，鄒氏關于陰虛陽越忌用柴胡的告戒還是有道理的。
柴胡能通上焦
柴胡能通上焦，這從仲景描寫小柴胡湯之效“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”一段話中可得見。
鄒潤安對此解釋說：“上焦不通則氣阻，氣阻則飲停，飲停則生火，火炎則嘔吐。半夏、生姜能止吐蠲飲，然不能徹熱；黃芩能徹熱，然不能通上焦；能通上焦者，其惟柴胡乎！”他認為，小柴胡之主證往來寒熱也是由于上焦不通所致，“蓋惟痰凝氣滯，升降之機始阻。當升不升，則陽怫怒為熱，當降不降，則陰鴟張為寒。”在此用柴胡，正是拔樹尋根之治。
小柴胡證也有不往來寒熱的。由于傷寒中風多見嘔逆或干嘔，只要無麻黃、桂枝證，但見喜嘔一證，則雖發熱者，便可用柴胡湯。還有一類既不往來寒熱，也不嘔，但是如果有心下滿、脅下滿、胸脅滿、脅下硬滿，心下支結、心下急郁郁微煩等癥狀者，皆屬于上焦不通，也可用小柴胡湯。故柴胡實為通利之藥，《本經》謂其“推陳致新”，誠非虛語。
“旋其中樞”用柴胡
非上焦不通而用柴胡，是由于中樞不旋而升降失常者。其證或見“陽脈澀，陰脈弦，腹中急痛”（即少陽兼里虛寒證，見《傷寒論》第100條）；或見“少陰病，四逆，或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”（即四逆散證）。出現這些癥狀，也是由于陰陽升降之機失常所致。鄒氏說：“‘咳’、‘悸’、‘小便不利’，不降也；‘腹中痛’、‘泄利下重’，不升也。病同一源，或為不升，或為不降，亦可見其中樞不旋矣。旋其中樞，舍柴胡其誰與歸？”
再以治瘧母及癥瘕的鱉甲煎丸為例，鄒氏說：“夫鱉甲煎丸其意在攻堅，堅去而樞機不轉，則病邪與氣血相溷，必復結于他所為患。因此在本方中不僅用柴胡，且量稍重（六分），得君藥（鱉甲十二分）十分之五。這個比例遠遠高于它在薯蕷丸（其意在補虛）中的比例（即六分之一）。故鄒氏說“欲攻堅者，轉樞機為要”，這就為我們治療癥瘕一類疾患提供了有益的參考。
柴胡非治勞之藥
關于用柴胡治勞，醫家歷來有爭論。對此持批評和反對態度的如寇宗奭，他說“茍無實熱，必不得用”。而李時珍又非議寇氏之論。鄒潤安則引仲景所謂“男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞”之說，認為“脈大，陰虛也；極虛，陽虛也。勞有兩途，陰虛、陽虛盡之矣，而可用柴胡耶？”然而，他又自已提出疑問：為何治“虛勞、諸不足、風氣百疾”之薯蕷丸用了柴胡？對此，他認為寇、李二人所言“多為似勞非勞者誤耳”，并不符合古人之旨，即不是真正意義上的勞證，而是屬于《金匱要略》說的“五臟虛熱”。他引用徐忠可的話說：“曰虛熱，以別于實邪也，謂五臟之間為虛邪所襲，因致血氣滯而不暢，則表里之間虛邪作熱，惟虛邪四時皆有之……柴胡為半表半里和解之品，且能暢發少陽生生之氣，四時咸用焉。后人逍遙散等方，此其嚆矢也。而謂之勞，則亦失其實矣。”
鄒潤安在《本經序疏要》卷七論虛勞篇中還說：“虛由于自然，勞因于有作。譬諸器物，虛者制造之薄劣，勞者使用之過當。仲景論虛勞，凡言勞者必主脈大。云脈浮，脈浮弱而澀，脈虛弱細微，脈沉小遲，皆不謂勞。則可見勞者脈必大，虛者脈必小。勞者精傷而氣鼓，虛者氣餒而精違。”在這里他對虛與勞作了清楚的鑒別，雖然二者也有共同之處，如都可兼有消渴、吐唾血、腰痛、陰痿、崩中等癥狀，在治法上也比較接近（如補、安、益、養等）。就在此虛勞篇中，他一共列藥65味，無非補精補氣兩端，但其中卻未列柴胡。可見他認為柴胡非治勞之藥，以其并無補益五臟之效也。
總之，鄒潤安認為，“柴胡之為物，其用在陽為陰蠱”，故柴胡主疏，能通上焦及旋其中樞，升陽，開氣分之結，凡痰凝氣滯、升降之機受阻及有癥堅者多用之。惟陽乘陰位，陰逼陽浮者忌之，否則禍患之來捷于桴鼓。
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