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急性胰腺炎中醫(yī)診療技術(shù)

中國中醫(yī)藥報

急性胰腺炎是消化系統(tǒng)常見急癥之一。按臨床表現(xiàn)分為輕型急性胰腺炎與重型急性胰腺炎兩種。前者多見，臨床上占急性胰腺炎的90％，預(yù)后良好；后者少見，但病情危重，并發(fā)癥多，病死率高。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性；20％～30％患者臨床病情兇險。總死亡率為5％～10％。根據(jù)急性胰腺炎腹痛、腹脹、惡心、嘔吐的主要臨床表現(xiàn)及其腹痛的部位和性質(zhì)，一般認為本病屬中醫(yī)“胃脘痛”、“脅痛”、“膈痛”、“腹痛”、“胃心痛”等病證范疇。重癥胰腺炎多表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、便結(jié)、黃疸等癥狀，屬于中醫(yī)“結(jié)胸”、“厥脫”、“陽明腑實證”等范疇。
辨證分型
肝郁氣滯：脘腹脹悶疼痛，痛及兩脅，陣陣加劇，低熱、口苦、噯氣干嘔，善太息，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白或微黃，脈弦。
[治法方藥] 疏肝解郁，理氣止痛。柴胡疏肝散加味，主要藥物：柴胡、醋炒陳皮、川芎、枳殼、芍藥、香附、炙甘草。臨證可加郁金、川楝子、元胡增強理氣止痛之力，加黃芩、蒲公英行清熱解毒之功。若腑氣不通，腹脹甚者，以枳實易枳殼，并加厚樸、大腹皮以行氣止痛。肝郁化火明顯者，見口苦咽干，頭痛目赤加梔子、丹皮清肝瀉火。嘔惡明顯者為肝胃不和、胃失和降，加法半夏和胃降逆止吐。
胃腸熱結(jié)：脘腹脹滿作痛，牽及腰背，按之痛甚，高熱煩渴，大便干結(jié)，嘔吐劇烈，舌質(zhì)紅，舌苔黃厚，脈沉實或弦滑數(shù)。
[治法方藥] 通腑瀉熱，理氣止痛。大柴胡湯加減，主要藥物：柴胡、黃芩、半夏、枳實、白芍、大黃、生姜、大棗。若燥結(jié)明顯，癥見便秘干結(jié)難解，加芒硝沖服，軟堅散結(jié)。若腑氣不通，腹痛腹脹劇烈，加厚樸、川楝子等行氣止痛。
膽胰濕熱：中上腹脹痛，身熱不揚，渴不欲飲，口干而黏，惡心嘔吐，周身困重，或見黃疽，口苦口膩，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。
[治法方藥] 清熱利濕，散結(jié)止痛。龍膽瀉肝湯加減，主要藥物：龍膽草、黃芩、梔子、通草、當(dāng)歸尾、生地黃、生甘草、柴胡、車前子(包)。若頭悶重、嘔惡明顯者為濕困脾胃，清陽不升，加藿香、白蔻仁化濕和中。若黃疽較深為濕熱蘊阻、肝膽疏泄不利，加金錢草、茵陳利膽退黃。
熱毒蘊結(jié)：上腹部劇痛，拒按，煩躁高熱，嘔吐頻繁，吐少量血液，可見皮膚瘀斑，便結(jié)尿黃，舌質(zhì)絳，舌苔黃或灰黑，脈滑數(shù)。
[治法方藥] 清熱涼血，解毒散結(jié)。黃連解毒湯合犀角地黃湯加減，主要藥物：黃芩、黃連、黃柏、梔子、犀角(水牛角代)、生地黃、赤芍、牡丹皮。若嘔血多者，為熱毒熾盛，熱傷血絡(luò)所致加生地榆、白茅根、三七粉涼血止血。若瘀熱甚而發(fā)黃者加茵陳、大黃蕩滌邪熱從二便而出，增強清熱祛瘀作用；高熱煩躁神昏者，為熱毒內(nèi)陷、蒙閉清竅，可送服安宮牛黃丸清熱解毒開竅醒神。
適宜技術(shù)
1.針刺治療
(1)體針(或電針)主穴：足三里、下巨虛、地機、內(nèi)關(guān)、支溝、天樞。配穴：中脘、梁門、府舍、脾俞、胃俞、內(nèi)庭、期門、上脘。每次選主穴2～3穴，配穴1～2穴。除針背腧穴外，患者均取仰臥位。針下巨虛、地機時，盡可能先在其周圍找到壓痛明顯的點。針體垂直刺入，大幅度捻轉(zhuǎn)提插以加強刺激，均用瀉法。得氣后留針一小時，每隔5～10分鐘，至局部皮膚起紅暈。上述穴位，亦可以用電針治療，疏密波，強度以耐受為宜，刺激30分鐘至一小時。無論體針或電針，急性期日針2～4次。另外行禁食，胃腸減壓，抑制胰腺分泌，抑酸，抗感染，補液支持療法。
（2）根據(jù)疼痛部位分選日月、期門、足三里、下巨虛、陽陵泉、內(nèi)關(guān)、上脘、中脘、靈臺、至陽、地機、膽囊穴、委中等穴，毫針刺用瀉法，每1～3小時一次。
（3）主穴為足三里、下巨虛、內(nèi)關(guān)；或中脘、梁門、內(nèi)關(guān)、陽陵泉；或脾俞、胃俞、中脘；或血海、三陰交、膽囊穴；或府舍、章門、期門、足三里。以上穴位可任選一組或幾組交替使用，一般用強刺激手法，有針感后留針一小時，若針刺后接用電針效果更好。
(4)取穴足三里下3～5寸的壓痛點(雙側(cè))，深針，留針20～30分鐘，間歇用重刺激手法。壓痛較顯著一側(cè)做重點針刺。
2．放血療法
取穴金津、玉液、委中，以三棱針點刺放血，每次5毫升。
3．耳針療法
取穴膽區(qū)、胰區(qū)、交感、神門，強刺激后埋針，定時按壓，以加強刺激。
4．穴位注射
(1)選雙側(cè)足三里、膽囊穴，用丹參注射液 2～4毫升注入穴位，每日兩次。
(2)主穴：足三里、下巨虛。配穴：腹痛加地機、日月，嘔吐加內(nèi)關(guān)、中脘。藥液：10％葡萄糖注射液、阿托品注射液。每次僅取一主穴，據(jù)癥加一配穴。一般每穴注入5～10毫升的10％葡萄糖注射液。均于注射針頭深刺得氣后，加速推入藥液，務(wù)使感應(yīng)強烈。如腹痛劇烈，則于地機或日月，注射0．25毫克阿托品。每日治療兩次。
5．中藥灌腸
用大柴胡湯或承氣湯水煎后，高位保留灌腸。
6．敷貼法
(1)雙柏散：大黃、側(cè)柏葉各兩份，黃柏、澤蘭、薄荷各一份，共研細末，每次取100～150克水蜜調(diào)成糊狀，敷于中上腹或臍部。有良好減輕腫痛、抑制炎癥作用。
(2)如意金黃散，涼開水或涼茶水調(diào)成糊狀，敷于腹部痞塊處。
(3)消炎散，本方由黃柏或虎杖、煅石膏、冰片等組成，共研細末，涼開水或涼茶水調(diào)成糊狀，敷于中上腹或臍部，用于重癥胰腺炎并發(fā)腸麻痹者。
(4)處方：皮硝30～90克。操作：將皮硝打碎，布包，敷于臍部。每日兩次，每次10分鐘，6次為一療程。
7．灸法
處方：內(nèi)關(guān)、陰陵泉。操作：用清艾條行雀啄灸，每穴灸15分鐘，以皮膚潮紅為度，每日兩次，6次為一療程。
8．拔罐法
處方：上脘、脾俞、胃俞。操作：患者取側(cè)臥位，選用中號火罐，用閃火法拔于以上穴位，留罐20分鐘，每日兩次，6次為一療程。
9．推拿療法
處方：中脘、膻中、梁門、章門、內(nèi)關(guān)、足三里、肝俞、胃俞。操作：患者取仰臥位，先用掌輕揉腹部，重點在中脘穴，約5分鐘，再用拇指按揉膻中、梁門、章門、內(nèi)關(guān)、足三里等穴，每穴約兩分鐘。最后患者取俯臥位，用掌推背部膀胱經(jīng)，以潮紅為度，約10分鐘。掌揉肝俞、胃俞，力量可稍大，以患者能耐受為度，每穴約兩分鐘。
10．中成藥
(1)九氣拈痛丸：含木香、香附、高良姜、陳皮、檳榔、甘草、莪術(shù)、五靈脂、郁金、延胡索等，功能行氣化滯，消積止痛。每服6g，每日服兩次。適用于氣滯型者。
(2)胰膽合劑：每次50毫升，每日2～3次口服，重癥加倍。
11．中藥針劑
(1)清開靈注射液：40～60毫升加入5％葡萄糖液500毫升中靜脈滴注，每日一次，用于發(fā)病早期。
(2)雙黃連注射液：3～6克加入5％葡萄糖液中500毫升靜脈滴注，分兩次，用于熱毒蘊結(jié)期。
(3)生脈注射液：50～100毫升加入5％葡萄糖液500毫升中靜脈滴注。可用于休克期。（摘自《急癥中西醫(yī)診療技術(shù)》）

[ 醫(yī)案心得 ]