癆瘵試析
近代：鄒孟城
一、釋名
古醫籍中，癆瘵亦作勞瘵。蓋本病每以虛損勞傷為其病理基礎，故昔賢常用“勞”字，余則以本病必有癆蟲傳染，且已形成獨立病名，為與虛損、勞傷區別故，選用“癆”字為名。本病于古籍中名稱特多，如飛尸、鬼注、傳尸癆、尸注、復連、骨蒸、勞極、無辜等，要皆癆瘵之病。
何謂癆瘵?即虛勞病中具有傳染性者而言。《程杏軒醫案續錄》曰：“傳尸乃虛勞中另自一種。虛勞無蟲，傳尸有蟲；虛勞不傳染，傳尸傳染。”癆瘵“有一種鬼注尸氣，伏于人身，”“漸變而為怪異之蟲，日蝕月蛀，”使“臟腑消潰”而病(《紅爐點雪》傳尸鬼疰篇)。《證治要訣》亦曰：“傳尸癆，骨肉相傳，乃至滅門。此其五臟中皆有癆蟲，古名瘵疾。”古代之癆瘵范圍較廣，其中包括肺癆而非僅指肺癆，然究以肺癆為重點也。本病互相傳染流行廣泛，可包括現代醫學之結核病在內。
二、癆瘵基本證候
癆瘵之證候，古醫籍所載不盡一致，內容龐雜，癥狀繁多，常令人眼花繚亂，莫衷一是。后人不加深研，隨趨簡易，明季喻嘉言已有感慨，其于《醫門法律》“虛勞論”中云：《巢氏病源》“謂有虛勞，有蒸病，有注病。勞有五勞六極七傷；蒸有五蒸二十四蒸；注有三十六種、九十九種，另各分門異治。后人以岐路之多，茫然莫知所適，且諱其名日痰火。”因而倘能深入研究癆瘵之理、法、方、藥，掌握或熟悉其演變規律及治療法則，必能更徹底有效地控制及治愈本病，而造福人類。
然則癆瘵之基本證候若何?唐容川于《血證論》中提出咳血、痰嗽、遺精、泄瀉、潮熱、盜汗、瘦削、疲倦、夢與鬼交或夢亡先，喜見人過，常懷忿怨，平旦病減，午后病增，發熱、心煩、口燥、鼻干、臉紅、唇赤、骨蒸、肺痿、咽痛、失音等常見癥狀已達二十五種之多，尚未包括全部癥狀在內。清代莫枚士于《研經言》中高度概括極為龐雜之證候而闡述其研究結論：“乃知傳尸勞者，(鄒按：即指癆瘵)合尸、疰、疳、蒸四大癥以名之也。初以體虛受邪，人感尸蟲，于是沉沉默默無處不惡，而不能的言所苫，此時名之為尸可也；甚而發熱、喘促、顴赤，名之為蒸可也；及其項間生塊，唇口喉舌皆瘡，名為疳可也；至差而復劇，死而傳人，則為注矣。備此四癥，故方法不一，各據見在為言也。”
莫氏此論，雖寥寥數十言，已對癆瘵復雜紛繁之證候加以分類歸納，亦是對癆病理論研究之發展，頗具科學性與實踐性。下文對尸、疰、疳、蒸四大證試作探討。
古籍中對尸、疰癥有時合論，有時分論，因二者并無嚴格區別，且相因為病，故本文亦將兩者合為一談。
關于尸病，《諸病源候論》卷二十三“諸尸候”曰“人身內自有三尸諸蟲，與人俱生，而此蟲忌血惡能，與鬼靈相通，常接引外邪為人患害。”由此可知，尸病由外邪侵入人體而發病。推而論之，瘵疾初起必有外邪(瘵蟲，亦即所謂尸氣、鬼氣)侵襲為害。而疰病(一作注，兩字通假)“諸注候”曰：“凡注之言住也，謂邪氣居住人身內，故名為注。此由陰陽失守，經絡空虛，風寒暑濕勞倦之所致也。”葛洪則于《肘后方》“治尸注鬼注方第七”中云：“累年積月，漸就頓滯，以致于死。死后復傳之旁人，乃至滅門，覺知此候者，便宜急治之。”據此，則尸病乃病邪感染為害，雖葛氏分飛尸、遁尸、風尸、沉尸、尸注之“五尸”，要皆傳易疾病之病邪，其中與瘵疾直接相關者則為“尸注”。而疰病則為病邪侵入人體后，留著不去，發為病變，甚至繼續傳染他人之病理過程。兩者實為癆瘵疾病過程之二階段：尸病見于早期，亦即傳染期，疰則貫穿感邪以后之整個病程。
尸、疰兩癥之證候，十分繁復。如葛洪《肘后備急方》云：“尸注、鬼注病者，……其病變動，乃有三十六種至九十九種。大略使人寒熱、淋瀝、沉沉默默、不得知其所苦，而無處不惡。累年積月，漸就頓滯以至于死。死后復傳于旁人，乃至滅門。知此候者，便宜急治之。”至《巢氏病源》尸病十二候，注病有三十四論。然與本病關系最切者尸病中則為“尸注候”，而注病主要在于注易傳染。其實，上述尸、疰所現證候乃屬感邪之后所出現之全身癥狀，或雖屬局部癥狀而為癆病患者易見之癥。如“寒熱”指全身發熱。“淋瀝”當指小便滴瀝不盡、遺精、白濁、盜汗、婦人經漏不凈等癥。“沉沉默默，不得知其所苦”，為感受病邪后所出現之中毒癥狀與機體反應性。當包括疲勞乏力、沉默少言、納差體瘦、全身不適而難可名狀癥等。無論病邪侵犯于人體何部，于局部癥狀之外，必兼以上證候，此等證候可貫穿瘵病之始終。
上述諸癥與現代西醫學對于肺結核全身癥狀之描述極相類似。《實用內科學》曰：“全身不適、倦怠、乏力、不能堅持日常工作，容易煩躁、心悸、食欲減退、體重減輕、婦女月經不正常等輕度毒性和植物神經紊亂的癥狀。”“發熱亦是肺結核的早期癥狀之一。”“盜汗……患者并有衰竭感。”此段描述已幾乎包括《肘后方》除“淋瀝”以外對尸注證候敘述之全部內容。可見《肘后方》尸注之證候，實為癆瘵感受病邪后所現之全身癥狀，及癆瘵易見之腎臟病證，亦為古醫家論斷癆瘵之初步依據。
至于蒸病已不作為一種獨立病癥，《巢氏病源》僅將其作為“虛勞”病中之一種癥狀而疳疾則多見于兒科著作，幾乎已不見于成人醫籍。殊不知久患癆瘵，多見疳證。
所謂蒸病，實為癆瘵主證之一，以潮熱、虛弱為特征，因其熱自內向外蒸發而出故名曰蒸、《巢氏病源》有五蒸、二十三蒸之名，而癆癥中以骨蒸為多見，骨蒸之病根在腎，腎主骨，瘵病真陰虧損，內熱熾盛，患者自覺其熱從骨髓中蒸發而出，暮熱早涼，兩顴發燒，五心煩熱，喘促溺赤。并見納差神疲，體倦乏力。
蒸為虛勞病變，不為癆瘵所專有。虛勞病變為癆瘵之病理基礎，故瘵疾必見蒸熱。
蒸與疳可相互轉化，相因為病。如《巢氏病源》“虛勞骨蒸候”記載：“久蒸不除，多變成疳。”而“濕病諸候”中“疳疾”條又云：“五疳緩者則變成五蒸”。
關于疳病，后世醫籍僅見于兒科，其實當為癆病之一種中晚期癥狀。明代萬全之《育嬰秘訣》早已指出：“兒童十六歲以下其病為疳；十六歲以上其病為癆。疳癆即氣血虛憊、脾胃受病之所致。”萬氏將疳癆視為一病之兩個不同階段，以年齡加以劃分。須知小兒疳病當屬虛勞范疇，其中雖有癆瘵。但多屬虛勞。屬癆瘵者，疳癥為癆病中一種證候，不作獨立疾病。而于成年癆病患者中，疳癥同樣為癆病之一種重要證候。
所謂疳，乃脾胃運化失常所致之慢性營養障礙性病證。雖有熱疳，冷疳，疳癆、丁奚、哺露等數十名稱，而其實質，不外因虛勞或癆瘵導致脾胃運化失職，飲食精微不能化生氣血、滋養百骸，漸至氣血俱虛而造成形體及五臟之病變。臨床多見面黃肌瘦、毛發枯黃、納谷不振、脘腹脹滿、大便失調等證。嚴重者可兼見紫癜、浮腫、口唇喉舌生瘡、肛門濕爛、淋巴結腫脹或久潰不斂等證。驗之臨證，此類癥狀確為癆瘵久病患者所常見。
綜合尸、疰、疳、蒸四大證所現證候，以全身者為多，局部證候較少，而肺部證候則更少。瘵疾中癆蟲多犯肺臟，而后世醫書所論瘵疾實際多指肺癆而言，何以尸、疰、疳、蒸四大證中，不見肺癆證候?蓋尸注疳蒸所敘證候為全身癥狀，乃癆瘵諸證之總論，臨床當據不同之發病部位，增加相應之局部證候。如肺癆現代中醫將其主證概括為咳嗽、咳血、潮熱、盜汗四證。而明代《醫學入門》“癆瘵”篇中更加遺精、泄瀉兩證而為六證。其實無論四證抑或六證，部分癥狀已包括于尸、疰、疳、蒸諸病候之中。如遺精、盜汗已包括于“尸注”之“淋瀝”證中；泄瀉顯屬疳證；潮熱為骨蒸病候，而咳嗽、咳血不見于尸、注、疳、蒸四大證中，因咳嗽、咳血雖為肺癆必見之癥，但僅為肺臟之局部癥狀，故尸疰疳蒸諸證中不加敘述。后世醫家所敘癆瘵已不如古人包羅萬象，多僅以肺癆為言。而咳嗽、咳血、潮熱、盜汗所謂肺癆之四大主汪，其實仍以尸注疳蒸諸證為基礎，加上邪犯肺金所見之局部癥狀而成。
三、癆瘵治療大法
至于癆瘵治法，本文不加討論，僅略述其大法。《醫學正傳》倡“一則殺其蟲以絕其根本，一則補其虛以復其真元”兩大治療原則。證之臨床，似嫌不足。此病多屬陰虛內熱，且其熱深痼，不易遽除，因而除熱一法亦不可忽。故余以補虛、清熱、殺蟲為治療癆瘵之三大關鍵，非獨肺癆為然也。
藥治之外保養一法尤為重要。王節齋曰：“勞瘵最為難治，輕者用藥數十服，重者期以歲年。然必須病人惜命，堅心定志，絕房室，息妄想，戒惱怒，節飲食，以自培其根，此謂內外交治，庶可保全”.