培土生金愈久嗽
近代：鄒孟城
咳嗽為肺系疾患之主要證候，《黃帝內經·素問》“咳論”對此早有專篇論述?，F代中醫將咳嗽劃分外感、內傷兩大類，頗合臨床實用，但此分類在明代張景岳之《景岳全書·咳嗽》篇已有記載：“咳嗽之要，止惟二證，何為二證，一日外感，一日內傷，而盡之矣?！?/p>
關于外感咳嗽，本文暫置不論。而于內傷咳嗽《素問·咳嗽》早有明文，如“咳論”曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！睆娬{臟腑功能失調，影響及肺均能導致咳嗽。“咳論”且詳述五臟咳與六腑咳各自證候，為治咳提供臨床依據。雖后世醫家治療咳嗽已不甚采用五臟咳、六腑咳之證候分型，然總不越臟腑功能失調影響及肺而致咳嗽之病理因素。然雖五臟六腑皆能導致咳嗽，而其中與脾胃中土關系最切。故《素問·咳論》又曰：“此皆聚于胃，關于肺?！?/p>
據于臨床，內傷咳嗽證候甚多，除肺臟自病外，與肝膽、腎臟、脾胃均有密切關系，而其中久咳不愈者常多源自脾胃。
肺為華蓋而屬金，脾胃為中土而化生萬物。按五行相生規律則土能生金。脾胃中土虛衰，土不生金而致肺虛咳嗽，為臨床所常見。脾胃雖同屬于土．而脾為陰土，胃為陽土，脾主生化氣血，輸布精微，故其病每多氣虛，雖有脾陰損傷一途，而終不及氣虛為多，故脾虛致咳者，治以益氣健脾、培土生金為大法。胃主通降，又為津液之海，故其病每以津液不足為多。胃虛致咳者，治以養胃生津，培土生金而止咳。
脾肺氣虛、土不生金而致咳嗽者，證見咳嗽經久不愈，咳聲低微。病情較甚者，可見食減便溏，短氣乏力。氣虛及陽者，兼見畏寒跗冷，色白肌柔。脈見細軟，或右手脈大無力，舌淡苔薄。方用四君子湯、異功散，或小建中湯、黃芪建中湯隨證選用，有痰者六君子湯。食少便溏者，參苓白術散，兼見陽虛者，適當佐以溫潤扶陽之品肺胃陰虛而致肺燥咳嗽者，匝見咳嗽經久不愈，干咳少痰或無痰，咳嗽夜甚于晝，夜間蒸熱，食少萎黃，渴飲咽干，大便燥而不爽，脈細小或細小帶澀，或右脈虛數，舌紅而干，苔薄白。，治擬葉氏養胃湯，沙參麥冬湯或沙參玉竹方(南沙參、玉竹、石斛、桑葉、梨肉、茯神。為葉天士醫案方。)
現于治驗病例中，選取脾胃氣虛咳嗽及肺胃津傷咳嗽各一例，以示一斑。
例一 職員朱某，年近四旬。自訴頻年以來，干咳不已，納食不振，胃脘脹滿，噯氣時作，泛惡頻仍。西醫診斷為肺氣腫。中西醫藥雜治年余，依然如故，漸覺形神衰疲，食道有梗阻之感，胸次悶瞀，呼吸不暢。于1971年秋前來就診。余視其脈軟而無力，舌質淡而苔略厚。洋參四診。證屬中氣虛衰，土不生金，肺氣／卜足才生咳嗽。至于惡心泛漾，緣土虛則濕痰留滯胃脘，痰濁內擾則泛惡作矣。觀前所服方，盡是開肺止咳之品，不惟無益，反且有害。為今之計，當宗《內經》“治病必求其本”之旨，以培土生金為法。遂擬一方，以六君合生脈加川貝粉：
黨參9g 白術9g 茯苓9g 甘草3g 陳皮4．5g 半夏6g 麥冬6g 五昧子4．5g 川貝粉3g (吞)
以此為主方，加減予服二十余劑，竟得咳止納馨，胸次暢然，神亦不憊。停藥數月后再經醫院復查，證實肺氣腫業已消失。
例二 友人徐君之子，年甫五齡，咳嗽已二年未愈。屢求名醫援手，而屢治乏效。首由一醫為診，予服麻杏石甘湯加減方數十劑，服則咳止，停藥則復咳如前。繼求他醫為治，主脾腎氣虛大劑培土益氣，三十余劑咳未少止。再請某兒科著名前輩診治，用補肺阿膠散改湯加減，幸服數劑咳即止。半月后復咳如前，緣求治不易，自行原方以進，咳聲時斷時續。因循至1977年春節后，始就商于余。自患病起已二年矣。余診得脈緩而澀，苔薄且凈。聞咳則喉中痰鳴，咳甚時嘔出白痰甚多，每次約可半飯碗余。此病初看似屬痰飲為患，然脈呈虛象而非實證。蓋脈緩無力為中土虛衰，澀而應指不足為津液虧損之的據。且余診時正服某祖傳兒醫之方，盡是麻杏蘇夏，且每方必用控涎丹9g包煎。已服二十余劑，咳不見減，痰不見少，顯非痰飲為病。倘正屬痰飲，如此用藥痰咳必受其挫。余揣摩證情，推測此證初起時，原由外感傷肺、劫奪津液，加之雜藥亂投，肺胃津液更傷，遂成金燥熱郁之象。消克之藥屢投，脾胃復傷，脾不能為胃行其津液以上灌于肺，反使水液凝滯，遇內火煎熬而為痰濁。中土一虧，則金失所養，故痰嗽愈甚。是水液不足，輸布失常，而非水液過剩；是燥證而非痰飲。于病機之認識相反若此，倘辨證不明，失之毫厘，投劑用藥則差之千里矣。何求愈病之云哉!患者之治，余意當養胃陰、潤肺金、健脾土為法，佐以止咳消痰。為疏一方：
南沙參12g 川石斛12g 麥門冬9g 炙紫菀9g 炙冬花9g 焦白術6g 茯苓9g 炙甘草3g 甜杏仁9g 炙兜鈴9g
服二帖，咳嗽大減，再服四帖，諸癥漸除。惟偶有咳嗽一、二聲，即自行停藥勿服。二旬后不慎風寒，又見發熱咳嗽，前癥復作，予疏表化痰藥，表解熱退，痰嗽依舊。又予前方三劑，痰嗽俱平，由是康復。