臨證須辨疑似
近代：鄒孟城
治病首重識證，此為歷代醫家一致共識，如《臨證指南》曰：“醫道在乎識證、立法、用方，此為三大關鍵”，“然三者之中，識證尤為緊要”。而識征之關鍵在于辨證，何謂辨證?
所謂證，即是疾病發生發展過程中反映疾病某階段本質之一種概念。辨證是在全面搜集四診素材基礎上，運用四診、八綱、臟腑、病因、病機等基礎理論，進行分析、推理，綜合判斷，從而得出相對合理之證候診斷。然由于病者之體質、宿疾、病情輕重、精神情志、服藥機變、失治誤治以及生活之環境、氣候、地域之類因素影響，常可導致證情錯綜復雜，出現近似、類似或假似等疑似之證，混淆視聽，致使醫者一時難以確診，其至真假難辨，稍一疏漏，即墮五里霧中。
如陰盛之極，格陽于外，反見面紅目赤、唇破舌裂、揚手擲足、語言錯妄，一派火熱之象，初看似屬陽汪，實則內真寒而外現假熱；陽熱之極，格陰而見四肢發厥，熱深厥亦深，僵臥如尸、不飲不食、口鼻無氣、手足逆冷，一派陰寒之象，初看似屬陰證，實則內真熱而外現假寒。又如癌癥患者，證實脈亦實，常見肢體懈惰、眩暈眼花、納呆神疲，似乎虛證；而勞傷中氣之人，反見脘腹脹滿，食則不舒、氣機壅滯、大便欠利，卻似實證。以上僅略舉數例，而臨證之際，疑似之證未可勝道。
故李士材喟然感嘆曰：“諸凡疑似之癥，不可更仆數。”而林珮琴于《類證治裁》自序中亦曰：“司命之難也在識證，識證之難也在辨證，”“且于一癥，錯綜疑似。”因而抉別真偽、辨析疑似又為辨證不可缺之重大環節。
因為用以辨證之主要依據是四診所得各種素材，所以辨析疑似也須從深入細致地分析、比較此類素材入手。以筆者之粗淺體會，其中似可側重于主癥、脈象及舌象之辨析。
一辨主癥特點，推求同中之異。辨證方法是應用中醫之基礎理論，對望聞問切四診素材加以分析篩選、分類排比，然后歸納綜合，從認定主癥開始。能否正確選擇與識別主癥，即是能否正確辨證之重要標志。如果主癥選擇失誤，常可導致錯誤之證候診斷。
為防止主癥辨識時可能出現之疏漏謬誤，須對初步認定的主癥特點，深人辨析，理出證候初步輪廓，然后從尚未納入主癥范圍之四診素材中尋求對主癥初步印象之支持。同時，要特別重視與主癥初步印象不相符合或甚至截然相反之四診素材，務必仔細分析其形成之病因、病機及診斷意義，取得合理解釋，則相應不悖。如與初步印象不相協調，或別出機杼，則應引起重視，認真推敲，去偽存真。若不能排除為假象，當擴展思路，重新進行全面分析和認識。
乙亥(1995年)春夏之交，余診一男子，年方半百開外。自訴初得病時，時值仲夏，已是單衣時節，患者身穿絨裝，猶自畏寒不止，測量體溫并不升高，及至盛夏，此癥始消。此后頻年以來寒熱常作，但體溫并不甚高，每在37．2～38．5℃之間。往昔感冒發熱，一藥便愈，今則屢藥不效，不得已須靜滴葡萄糖液始能退熱。但熱退后自覺骨中蒸熱仍存，終日有昏沉之感。入夜必盜汗見于胸背。咳嗽發于夜半，白晝則較稀。咳嗽特點為喉中作癢梗痛則咳，癢甚每致嗆急，可見痰中帶血，并曾兩次大口吐出暗紫色血液。一年內曾作兩次胸透，除“肺門紋理增深”而外，悉屬正常。診斷之初步意見為“老慢支?發熱待查”。斷續服藥兩年末見效機。余診見脈小弦，舌質淡紅，苔薄白，余癥一如前述?于是分析證候：其患者主癥中發熱、咳嗽二癥似屬外感，卻無畏寒、流涕、咽痛、惡風等外感癥狀，顯非外感可知。發熱特點為體溫不高，但反復發作，用解表退熱藥及抗生素效果不佳。此等發熱不具外感及陽性炎癥發熱特征，卻呈慢性久病特點。熱退后有骨蒸現象，此熱當慮為陰虛潮熱。咳嗽夜甚晝輕，于咳無痰，喉中作癢則咳，為肺陰虧損、木火刑金。加上盜汗、咯血，已具肺癆四大主證(咳嗽、咯血、潮熱、盜汗)。脈象舌苔亦與此推斷相應不悖，故此病首當考慮為肺癆病，陰虧火旺證。兩度胸透未見病灶，可能與機器性能有關，改攝胸片，明確顯示右上肺結核。給予對證治療，病漸向愈。
對于癥狀不典型，難以分析代表疾病本質之主癥者，當從其病史、體質、發病之氣候、環境、服藥機變等相關因素，加以分析推理，透過現象，把握本質。
1975年6月底治一劉姓女青年，忽發寒熱，其時月經適行，又因天氣較熱而誤食冰磚，以致經汛立止。自此寒熱不退，左脅疼痛，肌灼無汗。經西醫反復檢查，均無明確診斷。日服西藥退熱片三次，則熱不至，或雖有而不甚。一日停藥，則必熱逾39℃。如是二十余日，終不得解。邀余為之診治。診其脈僅略見弦，舌苔無明顯異常。余思之再三，深感棘手。此證似傷寒熱入血室而實非：左脅疼痛雖似《傷寒論》第143條“胸脅下滿”一證，患者卻無“結胸譫語”情狀，且該條當“脈遲、身涼，”“經水適來”而未必斷。又“經水適斷”雖似《傷寒論》第144條，而患者之寒熱又非“發作有時”“而故使如瘧狀。”抑且時值仲夏，未見感寒因由，故患者之寒熱未必由于傷寒。試以通經活血之方加鮮藿佩投石問路，二劑熱減至僅有幾分。然左脅之痛加甚，顯然脅痛非因血結，發熱不由血滯。試投小柴胡湯及銀花、連翹、郁金、板藍根、生甘草、生谷芽等清解之品，發熱如故。先后治之旬日不見功。余于是作如下思維：
其一，發病時當暑月又無感寒見證是溫邪，而非寒邪，患者僅感發熱而無其他癥狀，可以推測病尚在表。經行誤食冰磚，邪機冰伏于少陽三焦，與傷寒熱入血室證病因雖異而邪阻少陽樞機則一。
其二，服西藥退熱片或中藥藿香、佩蘭，寒熱可退，知其邪陷不深，僅在少陽樞機之地，故投以表藥，尚可開腠泄熱，但終因病不在表而治之無功。
其三，患者脈見弦數，弦為少陽正脈，數則為熱。弦數之脈于此處當主熱郁少陽。
其四，傷寒熱入血室可用小柴胡湯加生地、丹皮、桃仁、丹參等治療，而溫病熱伏少陽當用蒿芩清膽之法。但患者發熱日久，必傷陰津，亦宜顧及。于是在所服方中選取一方加青蒿：(金銀花9g 連翹9g 青蒿9g 地骨皮15g 天花粉15g 郁金9g 板藍根15g 生甘草3g 生谷芽12g)僅服三帖，熱竟退凈，左脅之痛亦除，自此痊安。
二辨特異脈象，診察體內信息。脈象為機體自動反映生理、病理信息之窗口，為正確辨證提供依據，于辨析疑似證中功有獨擅。在脈證相符情況下，脈象能反映患者疾病之內在本質、屬性、病變部位以及五臟六腑與病變之相互關系，甚至可以審察疾病之預后或轉歸。故而《內經》曰：“微妙在脈，不可不察。”關于辨脈之意義與方法，李士材于《醫宗必讀》中曰：“大抵癥既不足憑，當參之脈理。脈又不足憑，當取之沉候。彼假癥之發現，皆在表也，故浮取脈而脈亦假焉。真癥之隱伏，皆在里也，故沉候脈而脈可辨耳。辨脈已真，猶未敢恃，更察稟之厚薄，癥之久新，醫之誤否。夫然后濟以湯丸，可以十全。”八綱辨證中除陰陽為總綱，表里定病位外，惟虛實示疾病之實質，寒熱標病變之屬性。景岳于《全書》中曰：“虛實之要莫逃乎脈”，而寒熱真假“察此之法，當專以脈之虛實強弱為主”。可見脈法在四診之中并非虛設，臨證之際辨偽析疑，當有重要參考價值。
近代太倉名醫王雨三先生善于運用脈法辨治疾病，如其于痰飲水氣病必見沉弦脈始作飲邪治療：左脈沉弦為水蓄膀胱，用五苓散；右脈沉弦為水在胃腸，用控涎丹。又如清陽下陷或陰火上僭之病，寸強尺弱者宜降宜潛；尺強寸弱者宜升宜提。又如左三部細弱為真陰虧損，更兼右尺細弱始為元陽不足。
余曾診一老嫗，患有膽囊炎宿疾，屢藥不效，除膽區疼痛外，兼感神疲乏力、腰膝酸軟，來詢治法。余診其脈左三部沉細乏力，右尺亦然。顯見真陽不足，與其自覺腰酸乏力之病機亦相一致。此時膽痛適值緩解，宗《內經》“急則治標，緩則治本”之旨，余斷然據脈疏方，投金匱腎氣丸，藥后大效。續治數月，原方未動，不僅精神漸振，體質改善，且膽囊炎竟亦消失。患者之膽囊既有炎癥，治療卻用桂附熱藥，此則為辨證論治真諦所在，有是證，必用是藥也。
再舉腰痛一例以為證。某局副局長之尊閫，年逾半百，家務繁忙。偶患腰痛，謂是操勞過度所致，然來勢甚猛，幾致不能操作家務矣。服藥半月不效始邀余診之。余察其痛處，不見紅腫青紫等外癥，按之痛亦不甚，而轉側及俯仰之間，則自覺疼痛劇烈。診其脈兩尺特弱，而氣口獨強。余慮其年高之尺弱，腎將憊矣，而遺其氣口獨大之脈。給予胡慶余堂之腰痛片內服，作腎虛腰痛治療，并于局部及腰腿經絡相關之處針刺之，三次不應。余細細推究癥情脈象，憶前人曰：人迎獨大為傷風，氣口獨大為傷食。詢之，確于病前有傷食史，噯腐吞酸、大便酸臭之癥尚未全消。因思腎氣之弱為體質使然，原非一日而致，其腰痛當不因于此。食傷胃脘，土氣敦阜。胃為十二經之海，其氣與諸經之氣相出入，胃氣壅遏于少陰通途，不由腰痛不作也。加投保和丸，與腰痛片同服，不再行針，不數日腰痛若失，后亦未發。此證余始治時為錯辨病源，誤將胃實認作腎虛。一經糾正，則其效立見。臨證之間，凡遇顯然而獨特之脈象，宜加注意，切莫隨意放過，當合四診，詳加推求，常能得到意外收獲。
又如曾診一八旬老嫗，夙患消渴，尿頻已司空見慣。忽一日發熱，屢問其癥，皆曰無之，醫作外感治不效，投予清解亦不應，治之旬日不為功。診其脈左手沉數有力，脈書曰：浮以候心肺，沉以候肝腎。今左手沉數，而不見肝腎陰血病象，當屬膀胱水腑濕熱，送驗小便，示為尿路感染，服諾氟沙星一藥而安。由此可見，脈學神秘主義固非，脈學虛無主義亦非，兩者皆不足取。當以實事求是之科學態度，對待數千百年為炎黃子孫之健康屢建功勛之脈學國寶。
三辨舌質舌苔，探測疾病真情。西吳楊云峰于《臨證驗舌法》一書中嘗曰：“即凡內外雜癥，亦無一不呈其形、著其色于其舌。是以驗舌一法，臨癥者不可不講也。”又云：“于是臨癥之下，于舌必看其形、審其色，合諸脈癥，而有心得其秘焉。據舌以分虛實，而虛實不爽焉；據舌以分陰陽，而陰陽不謬焉；據舌以分臟腑、配主方，而臟腑不差、主方不誤焉。危急疑難之頃，往往癥無可參，脈無可按，而惟以舌為憑。婦女幼稚之病，往往聞之無息，問之無聲，而惟有舌可驗。是以陰陽虛實，見之悉得其真；補瀉寒暄，投之輒神其應。”楊氏斯語，已充分闡明舌診之重要臨床意義，可見舌診為辨證之際，尤其辨析疑似之時，不可或缺之重要手段。舌質舌苔直接反映人身氣血津液之盛衰及邪氣之淺深進退，因而舌鑒實為觀察人體黑箱內病變之鏡子。于證情疑似難辨之時。從舌診常可獲得可靠證據。
如余曾治某單位周書記，暑月患發熱，體溫持續于37．3～38℃之間，自覺倦怠乏力、納差神疲，略惡寒，無汗出。醫家斷為“感冒”，服中西藥旬日未應，前來余處就診。診知病屬外感無誤，但脈無異常，而舌苔薄黃微膩，當為感受濕濁，不見頭重如裹，胸悶不暢等濕邪上受見癥，是感邪較輕而然。于其原服之辛平解表方中，加入鮮藿佩，服兩帖即解。
又曾治一慢性淺表性胃炎患者，中脘飽脹、噯氣、泛惡、嘈雜不適，病已數年，久治不愈。余察其舌邊尖色較紅而中心舌質淡嫩，苔布薄白。此種舌象為氣陰兩虛稍夾內熱之候，因而撤去原服補氣、消導、清熱解毒之劑，予以旋覆代赭湯合濟生橘皮竹茹湯加減，益入養胃生津之品，三服而噯氣、泛惡頓止，脹滿大減，續服兩周，諸癥消失。
又曾診一哮喘病人，患病已十五年。初病發于春秋，漸次冬夏亦發，一年之內幾無寧日。與之對坐，哮鳴之音憑耳可聞，不時張口喘息，喘甚時吐痰粘韌，咯出不易。有胃潰瘍病史，大便時溏，日行二三次。納差神疲，面色青黃不澤，肌脆肉薄，骨骼損小。凡遇過敏物，無論飲食入口，或吸入氣味，喘病必發。因而中西醫家皆從過敏性哮鳴論治，雖終年藥不離口。但都僅能稍稍控制，且隨時間推移，病勢逐年加重。余診之：左脈細微，一息六至；右脈小弱而軟。據此脈癥，似屬脾肺氣虛為本，痰濁阻肺為標。發作時急則治標，當滌痰降逆平喘，病緩時宜培土生金、健脾益氣。然一觀其舌，認識即時全變。患者舌質淡紅，苔則中根部淡黃微膩，前半部剝苔，約有四分之三處無苔，苔剝處舌面粗糙，表層籠罩輕糜，舌邊及唇頰粘膜有黃色潰瘍數點。據此舌象結合脈癥，為肺胃陰津虧乏，津乏則生內熱，虛熱蘊蒸于上則口舌糜爛，此為病之本。痰熱蘊肺．肺氣肅降無權而逆上作喘，為病之標。治法當養肺胃陰液以斂虛熱，清肺化痰降逆以平其喘，標本兼顧，虛實同治。更參西醫過敏之說，合入脫敏之藥。用藥大致為銀柴胡、防風、五味子、南北沙參、麥冬、玉竹、桑白皮、杏仁、象貝母、款冬花、黃芩、葶藶子、魚腥草、黛蛤散、麻黃(少量)、甘草、白果、地龍、黃芪等隨證選用。藥后迅速見效，喘減痰稀，三月后，口舌潰瘍消盡，大便亦轉正常。但究屬纏綿頑疾，雖節節見效，而非持久服藥不為功。患者亦有恒心，斷續服藥兩年余，漸得基本緩解。
如無舌象提供確切不移之辨證依據，何得穩操勝券哉!此皆合參四診而倚重于舌診取效之例，臨證之時細心體認，必有助于疑似證候之辨析。
醫家治病效果之優劣，首先取決于辨證之正確程度，而辨證之正確與否，與辨析似疑密切相關。靈活運用四診八綱，抉真偽、辨疑似，把握疾病實質，則為正確辨證之重要前提。疑似之處常為真情隱伏之地，臨證家慎毋忽諸。