益氣升清話“補中
近代：鄒孟城
名醫李東垣為金元四大家之一，生處戰亂之世，民多饑饉、寒冷與精神刺激。由足疾病叢生，以治傷寒之法治之往往乏效。東垣在其歷久之醫療實踐中，體察此等諸因最易耗人元氣，傷人脾胃。因而倡導“內傷脾胃，百病由生”之論，遵《內經》“勞者溫之，損者益之?！敝x，強調理脾胃，升中氣，并自制補中益氣湯方。
補中益氣湯擅治勞倦傷脾、谷氣不勝、陽氣下陷陰中而發熱之證，為補中益氣、升陽舉陷之劑：方用甘溫之品升其陽氣，以達陽春升生之令，其中黃芪補益肺氣，肺氣有權則衛護皮毛而實腠理，自汗叮止。元氣不足，氣促懶言，補之以人參。心火過甚，煩熱內生，瀉之以汁草。白術健脾，當歸和血，陳皮調氣。升柴以清輕之質，引發胃氣上騰而復歸本位。全方能益脾肺之氣，散在表之寒，升下陷之陽。適用于脾肺氣虛而見發熱、自汗、少氣懶言、體倦肢軟、面咣便溏、脈洪虛軟、舌淡苔白等證。亦可治療氣虛下陷之脫肛、子宮下垂、久瀉、久痢、久瘧及諸清陽下陷之證。故此方屬于溫而兼燥，補而兼升之劑。于陰虛、陽虛、陰陽俱虛，上盛下虛及肝腎精血虧損之人則猶若冰炭之不相宜矣。
清·魏玉橫于《續名醫類案》中持有異議：“補中益氣湯為東垣治內傷外感之第一方，后人讀其書者，鮮不奉為金科玉律。然不知近代病人，類多真陰不足，上盛下虛者十居八九，即遇內傷外感之證，投之輒增劇?！?/p>
上述兩者之間其實并無抵牾，蓋東垣制為補中益氣湯，用以治療氣虛下陷之證，原不用以治療真陰不足。東垣生活于戰亂頻仍之年，且地處北方，氣候高燥，每易損傷脾胃而使陽陷入陰．其制此方，出于當時治療之需要，本無可訾之處。而魏氏生于清代升平之時，處東南卑濕之地、魚鹽之鄉，物阜民豐，淫欲日恣，則真陰易耗。凡此類者，固不可投補中益氣，即稍涉溫燥．恐亦不受。故魏氏又曰：“非此方之謬，要知時代稟賦各殊耳?！贝藶橹钦咂叫亩?、見道之言也。
自古迄今，成方之多正不知其數者也。一方有一方之主治功能及適應證候，方本無過，全在醫家之善用不善用耳。魏氏所說雖確有至理，于今臨證所見，滬地自多真陰虧損、上實下虛之人．而適于用補中益氣湯治療者，仍不乏其人。然余于使用補中益氣湯之過程中，體會其有如下特點：其一是現今之患者少見單純之中氣下陷病證，每常兼夾他病，氣虛下陷僅為主癥或主因。故此類患者處方時不可純用補中益氣湯，宜隨辨證加減化裁。其二患者易見全身性氣虛證候或中氣不足，常難見到下陷征象。臨證時務必細心體認，方不致誤。其三氣虛之脈可見大而無力或細軟無力。氣陷輕微者，脈象常常不顯特殊，而氣陷嚴重者，可見寸弱尺強之脈。
今略舉病例五則，以說明補中益氣湯的部分功效。
(一)益氣升清，頭痛可醫
某商店藝徒楊女，數年來苦前額疼痛，時發時止，屢服川芎茶調散及西藥不效。一日痛復增劇，相邀余治。診見脈細苔薄，自訴略有感冒。余診此女中氣雖弱，而當時以治標為急。投疏表、祛風、止痛、化痰之劑不應，感冒亦無好轉。因思患者體倦乏力是中氣之衰微；額痛作止不常為氣虛清陽不升使然；而感冒之藥非借元氣以行其藥勢，則藥效難以發揮。故治療之關鍵當益中氣、升清陽以健脾胃、實腠理。投補中益氣湯加白芷，兩帖感冒解，頭痛大減，又三帖頭痛如失，后竟不復作。
按：《醫宗必讀》云：“頭為天象，六腑諸陽之氣，五臟精華之血，皆會于此。故天氣六淫之邪，人氣五臟之變，皆能相害。”因而頭痛原因有外感，有內傷，有虛有實。而虛證之中，氣虛下陷清陽不升，可見頭痛作止不常，且多綿綿而痛，兼見倦怠乏力，易于感冒。上述病證即屬此類，故用補中益氣湯補氣升清，佐白芷既除風寒又善治頭痛。古方神白散用白芷、甘草、姜蔥、豆豉治風寒外感，楊吉老以一味白芷為丸，治頭痛如神，名曰都梁丸，已成千古名方。加入補中益氣湯中，則標本兼顧而藥到病除矣。
(二)升脾化飲，痰嗽能治
于部徐某，年屆四旬，?；伎人裕攵m發。每服開肺化痰之寧嗽露，可以漸安，因而發必服之，已成案頭常備之物?？戎购笊愿泻坝直貜妥?。如此經歷數個冬天，病終不除。1975年2月間就治于余，詢知平素精神不振，胃納不馨，飽食即脹滿不舒、心下塞悶，大便軟溏，日行二、三次。脈則細小，兩尺軟弱，舌質暗淡，苔呈薄白。聞其咳聲輕淺無力，痰多而稀薄，斷為氣虛脾陽不運，兼水寒射肺而咳也。投補中益氣湯加干姜、五味子，三劑而安，后亦不發。方為：
黨參9g 黃芪9g 當歸9g 焦白術9g 陳皮4．5g 升麻3g 柴胡3g 炙草3g 五味子3g 于姜1．5g
按：此為氣虛下陷兼有痰飲之證，故以補中益氣湯健脾升陽，配入干姜、五味化飲斂肺，雙管齊下故收捷效。
(三)氣陷腹痛，須仗補中益氣
會計王某，年過五旬，素來健康無病。是年于鄉下營建房屋，操持過甚。數日后，自覺臍下氣海穴內隱隱作痛，時輕時劇。脈弦軟，苔薄白。按其腹部綿軟，且得按則痛減，故慮其氣虛。予六君子湯，不效。更加歸、芍以調和肝脾，亦不知。余反復推究病情，思必因負重過度，而致中氣下陷。前方有益氣之能，而乏升舉之力，法當補而兼升。且用力不當每致氣滯，氣滯則血亦不暢，理宜兼顧。因此給予補中益氣丸及三七片同服。丸藥每日三次，每次10g。片劑僅服常量之半，日服二次，每次二片。三日后腹痛止。為鞏固療效計，囑續服補中益氣丸250g，三七片二瓶。以后直至退休，未聞腹痛重作也。
(四)子夜暈厥，應用瀉火升提
某商店經理甘先生，三十八歲。1978年診，患者形軀肥胖，素體尚健。然近年余以來，卻患一奇癥：每晚睡至半夜輒醒。四肢不能動彈，口不能言，但心中了了，外界之聲響及家人之活動，悉知悉見。如此經歷兩小時許，即自行復常，自晝除稍感疲勞外，并無他異。時至夜半，病必復作。循此規律周而復始。雖經中西醫藥多方治療，略無征驗。嗣后，在某區中醫院住院四十天，醫家從“怪病皆屬于痰”立論，藥用二陳湯加味，予以行氣化痰，服三十多帖，未見影響。出院后來就余診。
余察其脈象細軟，而兩手寸脈尤見細弱．左尺搏大鼓指。推詳脈證，是“陽氣下陷陰中”之見證。夜半雖陰氣極盛，而子時為一陽初生之時，陽氣來復，陰霾漸退。值此陰陽交替之候，陽當漸壯而勝陰，緣患者陽氣下陷，滯于陰中，無力升騰，是故陽氣當升而不能升；又因陰中陽氣內郁，阻礙陰陽進退之路，故陰氣當退而不能退。如此便使陰陽之氣不能順利交替接續。而上述諸證見焉。經二小時許進人丑時，陽氣漸旺則陰氣漸退，由是正陽升發，則一切復常。既然病機若此，則本病之治療，當“升提下陷之陽氣，清泄下焦之陰火。”用補中益氣湯加黃柏治之。方為：
黃芪12g 焦白術9g 陳皮6g 升麻3g 柴胡3g 黨參9g 炙甘草3g 當歸9g 黃柏9g
服藥首劑，病即未發，連服九帖，夜夜安然無恙。復診時左尺之脈已平，原方去黃柏，即單用補中益氣湯方，又服一周，病均未發，就此停藥。至今近二_卜年，夜夜安然人夢鄉。
(五)氣虛陽衰地道不通，溫潤益氣清升濁降
革命前輩徐大姐，于古稀高齡苦便秘不通。初服通便藥片，尚可勉強通下，久則失靈。余曾為之診治一、二次，用益氣通便之方，略有小效。彼則急于求成，訪求專家名醫，經友人介紹請一名醫診治，診后持處方向余咨詢，余見方大駭，全方藥有十余味，均是養血滋陰之品，如生熟地、天麥冬、川石斛、玉竹、沙參、柏子仁、火麻仁、全瓜蔞等，藥之用量每在15～20g 之間。雖有甘草、茯苓之類。豈敵大隊滋膩之害。余勸勿服，終不聽之。服四十劑，復邀余診。
余見其癱坐椅上，面色黃白相雜，全無血氣。語聲低微勉強，似難接續。自訴極度倦怠，氣短欲喘。大便艱澀，腹笥脹滿，五、六日方得便解一次。胃納甚差，每天僅食一小碗。切其脈大而澀滯不揚，按之軟而無力。舌質闊厚而歪向左側，舌色淡白，苔則白干厚膩。據此脈癥，顯是陰藥過度不僅使中氣受戕，脾失健運，痰濁阻滯致上下氣機不暢，而且阻遏下焦陽氣，陰寒凝滯，遂致地道不通。
治法當健脾化痰，溫陽通便。投以香砂六君子湯合景岳濟川煎，服后僅大便略有好轉，胃納稍開外，并無他效，且覺口中干燥。但白厚膩苔漸變薄白微膩，可以測知痰濁漸化，中焦氣機復蘇。但疲乏無力不見改善，慮其高年氣衰，必有清氣虛陷之機。改擬補中益氣湯合濟川煎，自覺服后極為舒適，大便二、三日一行，量多質軟，體力漸復，胃納亦開。兩月后，生活學習，走親訪友均已恢復常態。前方服及一年，大便又漸干結，再合魏龍驤先生之白術通便方，競得幽通氣道，大便一、二日即行一次，自然而舒適。以后每日一一劑，常服不輟，至今已服及四年有余，稍稍停藥二、三口即感中氣不續，納差便澀，再進前藥，又可復常。悶前仍在服用中。所用方為：
黃芪30g 黨參15g 炒白術30g 陳皮6g 升麻3g 柴胡4．5g 炙甘草3g 當歸9g 淮牛膝15g 澤瀉9g 炒枳殼6g 蓯蓉15g 生地15g 大棗30g