瘧證論
明代：喻昌
喻昌曰∶瘧之一病，無如《內經》論之最詳最徹，隨其病之所形，按法刺之，莫不應手而愈。蓋九針之用，通于神明，不可有微芒之差忒，故《內經》論瘧，不得不詳也。后世惡于針石，不可與言至巧，乃以藥劑攻邪存正，調榮衛之偏，和陰陽之逆，于是種種圣法，不適于用矣。如張子和見羸人病瘧二年，不敢輒投寒涼，取《刺瘧論》詳之，刺其十指出血立愈。此正《內經》所謂瘧之且發也，陰陽之且移也，必從四末始也。堅束其處，決去其血，則邪往而不得并，故立愈也。以子和之久諳針法，且檢《針經》致其詳慎，針其可以瀆用哉？舍針而求《內經》，用藥之捷法，茫然無可下手矣！予之所以心折仲景，稱為百世之師者，每遇一證，必出一法，以緯《內經》之不逮，一言當千百言而居其要也。
夫人四體安然，外邪得以入而瘧之，每伏藏于半表半里，入而與陰爭則寒，出而與陽爭則熱。半表半里者，少陽也。所以寒熱往來，亦少陽所主，謂少陽而兼他經之證，則有之。謂他經而全不涉少陽，則不成其為瘧矣。所以仲景曰∶瘧脈多弦，弦數者多熱，弦遲者多寒。弦小緊者下之差，弦遲者可溫之，弦緊者可發汗針灸也，浮大者可吐之，弦數者風發也，以飲食消息止之。只此七言，而少陽一經，汗、吐、下、和、溫之法具備。其他癉瘧、溫瘧、牡瘧、瘧母四證，要不外少陽求治耳。出《傷寒論》之緒余，以補《內經》下手之法，非圣人而能之乎？謹將《金匱》奧義，一一發明于左。
少陽乃東方甲木之象，故其脈主弦，此不但初病之脈乃爾，即久瘧正虛，脈不鼓指，而弦象亦隱然在內。所以仲景云∶瘧脈自弦，由首及尾，脈之屢遷縱不同，而弦之一字，實貫徹之也。瘧邪之舍于榮衛，正屬少陽半表半里，始之似瘧非瘧，與后之經年不解，總一少陽主之，蓋瘧發必有寒有熱，其寒熱之往來，適在少陽所主之界，偏陰則多寒，偏陽則多熱。即其純熱無寒，而為癉瘧、溫瘧。純寒無熱，而為牡瘧。要皆自少陽而造其極偏，補偏救弊，亦必返還少陽之界，陰陽兩協于和，而后愈也。施汗、吐、下之法，以治實熱。施和、溫之法，以治虛寒，無非欲致其和平耳。瘧邪如傀儡，少陽則提傀儡之線索，操縱進退，一惟少陽主張，寧不恢恢乎游刃空虛也耶？
弦數者，風發也，以飲食消息止之。仲景既云，弦數者多熱矣。而復申一義云∶弦數者風發，見多熱不已，必至于極熱，熱極則生風，風生則肝木侮土，而傳其熱于胃。坐耗津液，陽愈偏而不返，此未可徒求之于藥也。須以飲食消息而止其熾熱，即梨汁、蔗漿，生津止渴之屬。正《內經》“風淫于內，治以甘寒”之旨也。
陰氣孤絕，陽氣獨發，則熱而少氣煩冤，手足熱而欲嘔，名曰癉瘧。若但熱不寒者，邪氣內藏于心，外舍分肉之間，令人消爍肌肉。《內經》謂其但熱而不寒者，陰氣先絕，陽氣獨發，則少氣煩冤，手足熱而欲嘔，名曰癉瘧。仲景之重引其文，另有妙義。蓋從上條弦數者風發也，以飲食消息止之，抽絲引絮，而出其證。謂弦數之脈，熱盛生風，必侮土而傷其津液，由少陽而入陽明。兩經合邪，其熱倍熾，倘不能以飲食消息，急止其熱，則熱之移于胃者，必上熏心肺，少氣煩冤而心肺病，手心熱欲嘔，而胃自病。所以繼之曰∶邪氣內藏于心，外舍分肉之間，令人消爍肌肉，蓋傷寒病三陽合邪，其來如風雨如霹靂，令人莫當。而瘧之在少陽，茍不入于陰，而但出于陽，迨至兩陽合邪，亦豈能堪之耶？故知消息而止入胃之熱邪，真圣法也。然仲景之法，亦從《內經》而得，《內經》謂瘧脈緩大虛，便宜用藥，不宜用針。又謂虛者不宜用針，以甘藥調之，昌知意中在用甘寒也。
溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節疼煩時嘔，白虎加桂枝湯主之。《內經》言溫瘧有二，但先熱后寒。仲景所名溫瘧，則但熱不寒，有似癉瘧，而實不同也。癉瘧兩陽合邪，上熏心肺，肺主氣者，少氣煩冤，則心主脈者，陽盛脈促，津虧脈代，從可推矣。溫瘧脈如平人，則邪未合，而津未傷，其所以但熱而不寒者，則以其人素有痹氣，榮衛不通、故瘧之發于陽，不入于陰，即入而陰亦不受。所以骨節煩疼，時嘔，邪氣 格之狀，有如此者，惟用白虎湯以治陽邪，而加桂枝以通榮衛，斯陰陽和，血脈通，得汗而愈矣。在傷寒病，衛強營弱，衛氣不共營氣和諧者，用桂枝湯復發其汗立愈。此瘧邪偏著于陽，桂枝陽藥，即不可用。但用白虎湯大清氣分之熱，少加桂枝，合陰陽而兩和之，乃知仲景之法，絲絲入扣也。
其《內經》所稱先熱后寒之溫瘧，一者先傷于風，后傷于寒，風為陽邪，寒為陰邪，瘧發時先陽后陰，故先熱后寒也。此以風寒兩傷營衛之法治之，初無難也。其一為冬感風寒，深藏骨髓，內舍于腎，至春夏時令大熱而始發。其發也，瘧邪從腎出之于外而大熱，則其內先已如焚，水中火發，雖非真火，亦可畏也。俟其瘧勢外衰，復返于腎，而陰精與之相持，乃始為寒，設不知壯水之主，以急救其陰，十數發而陰精盡矣。陰精盡，則真火自焚，灑灑時驚，目亂無精，頃之死矣。所以傷寒偏死下虛之人，謂邪入少陰，無陰精以御之也。而溫瘧之慘，寧有異哉？此亦仲景意中之隱，昌特比例陳情，以為來學之助。
瘧多寒者，名曰牡瘧，蜀漆散主之。
瘧多寒者，寒多于熱，如三七二八之分，非純寒無熱也。純寒無熱，則為陰證，而非瘧證矣。此條又抽絲引絮，即上條兩陽合邪，上熏心肺證中，復指出多寒少熱一證。蓋邪之伏于心下，適在膻中心包之位，心為陽中之陽，陽邪從陽，尤為易入。邪入則心虛。《經》曰∶心虛者，熱收于內，內收其熱，并其邪亦收之，不易外出，此寒多之一因也。邪入心胞，都城震動，周身精液，悉力內援，重重裹擷，胞內之邪，為外所拒，而不易出，又寒多之一因也。心者牡藏，故即以寒多熱少之瘧，名曰牡瘧。用蜀漆散和漿水，吐其心下結伏之邪，則內陷之邪，亦隨之俱出，一舉而蕩逐無余矣。豈不快哉！蜀漆，常山苗也。常山善吐，何以不用常山而用蜀漆？取苗性之輕揚者，入重陽之界，引拔其邪。合之龍骨鎮心寧神，蠲除伏氣。云母安藏補虛，媚茲君主，仲景補天浴日之方，每多若此。至如溫瘧，亦用此方，更加蜀漆，以吐去其心下結伏之邪、蓋一吐則周身之痹者通，而營衛并可借以無忤，則又以吐法為和法者也。
其附《外臺秘要》牡蠣湯一方，同治牡瘧者，又初感病時，風寒未清，傳變為瘧，結伏心下，故方中用麻黃以散風寒，并借之以通陽氣耳。可見病之途原不一，學人于此一證二方，比而參之，以求生心之變化，則幾矣。
論《金匱》柴胡去半夏加栝蔞湯方 治瘧病發渴者，亦治勞瘧。
此仲景治少陽病，全體大用之一方也。仲景謂瘧邪盛衰出入，必在少陽表里之間，小柴胡湯乃傷寒少陽經天然不易之法。渴者去半夏加栝蔞實，亦天然不易之法。而施之于少陽邪傳陽明，傷耗津液之證，亦為天然不易之法。蓋渴雖陽明津竭，而所以致陽明津竭者，全本少陽之邪。觀《內經》刺法，渴者取之少陽，非以其木火之勢劫奪胃津而然耶。故瘧邪進退于少陽，即以此方進退而施其巧。柴胡、黃芩，對治木火。人參、甘草，扶助胃土。栝蔞生津潤燥。姜棗發越榮衛。若夫勞瘧之病，其本火盛，營衛衰，津液竭，亦不待言，故并可施此方以治之也。
論柴胡桂姜湯 治瘧寒多微有熱，或但寒不熱，服一劑如神。
此瘧之寒多熱少，或但寒不熱，非不似于牡瘧，而微甚則大不同。仲景不立論，止附一方，且云服一劑如神，其邪之輕而且淺，從可識矣。蓋以衛即表也，營即里也，胸中之陽氣，散行于分肉之間。今以邪氣痹之，則外衛之陽，反郁伏于內守之陰。而血之痹者，愈瘀結而不散，遇衛氣行陽二十五度而病發。其邪之入營者，既無外出之勢，而營之素痹者，亦不出而與陽爭。所以多寒少熱，或但有寒無熱也。小柴胡湯，本陰陽兩停之方，可隨瘧邪之進退以為進退者，加桂枝、干姜，則進而從陽，痹著之邪，可以開矣。更加牡蠣以軟其堅壘，則陰陽豁然貫通，而大汗解矣，所以服一劑如神也。其加芩、連以退而從陰，即可類推。
病瘧以月一日發，當十五日愈。設不瘥，當月盡解，如其不瘥，當云何？師曰∶此結為 瘕，名曰瘧母。急治之，宜鱉甲煎丸。
此見瘧邪不能久據少陽，即或少陽經氣衰弱，不能送邪外出，而天氣半月一更，天氣更，則人身之氣亦更，瘧邪自無可容矣。不則天人之氣再更，其瘧邪縱盛，亦強弩之末，不能復振矣。設仍不解，以為元氣未生耶，而月已生魄矣。
元氣何以不生？以為邪氣不盡耶，而月已由滿而空矣。邪氣何以不盡？此必少陽所主之脅肋，外邪盤踞其間，根據山傍險，結為窠巢。州縣當一指可撲之時，曾不加意，漸至滋蔓難圖，興言及此，不覺涕泗交流，乃知仲景急治之法，真經世宰物之大法也。
再按∶譚醫者當以《靈》、《素》為經，《金匱》為緯，讀《靈》、《素》而不了了者，求之《金匱》，矩 森森，但旨深詞約，味如嚼蠟，不若《內經》之芻豢悅口，所以古今注《內經》者，不下百家；而注《金匱》者卒罕其人。即間有之，其胸中渾是疑團，擇顯明之句，發揮一二，隨竟其說，觀者曾何賴焉？歷代名賢，屈指不過數人，咸以仲景之學為絕學，存而不論，論而不議，其所以卓冠億兆人千百年者，各從《內經》分頭證入。如瘧病一門，《巢氏病源》妄分五臟，后人謂其發明《內經》，深信不疑。而不知瘧邪不從藏發，《內經》所無之理，巢氏臆言之耳，陳無擇三因之說韙矣。乃謂夏傷于暑，秋為 瘧者，不可專以此論，何其甘悖圣言耶？至論內因，剿襲巢氏心肝脾肺腎五瘧立言，仍是巴人下里之音矣！張子和治瘧，喜用汗吐下三法，自夸本于長沙。詎知仲景所為汗下者，但從少陽之和法而進退其間，不從傷寒之汗下起見也。其可吐者，或用瓜蒂，或用常山苗，各有深義，亦豈漫然而吐之耶。且子和謂治平之時，其民夷靜，雖用砒石、辰砂有毒之藥，以熱治熱，亦能取效。是何言歟？至東垣、丹溪，確遵《內經》夏傷于暑，秋必 瘧之論，多所發明。而謂吳楚閩廣之人，患瘧至多。陽氣素盛之處，其地卑濕，長夏之時，人多患 瘧、霍亂、瀉痢，傷濕熱也，此語誠為聰明絕世矣。然于《內經》之旨，尚隔一層。《內經》運氣，暑與濕同推，不分彼此，曾何分南北乎？《內經》本謂夏傷于暑，長夏傷于濕，秋必 瘧，脫落五字，遂謂秋傷于濕，冬生咳嗽。而傷燥一氣，古今絕無一人起而揚言，此等大綱不正，亦何貴于識人之賢哉！且丹溪所論十二經皆能為病，固即刺瘧篇之旨。曷不遵《金匱》推足少陽一經為主，坐令多岐亡羊耶！方書俱以溫瘧為傷寒壞病，與風瘧大同，此言出于何典？至于牡瘧，總無其名，統括于寒瘧之內，誤指寒瘧為藏寒之極，故無熱有寒，用姜、桂、附子溫之。又有更其名為牡瘧者云∶久受寒濕，陰盛陽虛，不能制陰。
所以寒多不熱，凄愴振振，亦行溫熱之法，真是殺人不轉睫矣。又謂暑瘧即癉瘧，嘔者用縮脾等藥，從無有救少陽木火之邪如救焚者，適燕而南其指，抑何生民之不幸耶！
【律三條】
凡治瘧，不求邪之所在，輒行大汗大下，傷人正氣者，醫之罪也。瘧邪在于半表半里，故有寒有熱，若大汗以傷其表，大下以傷其里，是藥反增瘧矣。倘瘧邪伏而未盡，藥過再發，更將何法以處之？
凡用吐法，妄施惡劣之藥，并各種丸藥，傷人臟腑者，醫之罪也。吐法，止可用清芬之氣，透入經絡，引出瘧邪。
如酒浸常山，不用火煎之類。其膽礬、信石等丸，吞入腹中，粘著不行，攪亂腸胃臟腑，究竟無益，戒之！戒之！
凡用截瘧之法，不俟瘧勢稍衰，輒求速止者，醫之罪也。截者，堵截也。兵精餉足，寇至方可堵截。若兵微城孤，不可截也。在壯盛之體，三四發后，瘧勢少減，可以截之。其虛弱之人，始終不可截也。誤截因致腹脹者，每多壞事。
即服藥亦有避忌，瘧將來可服藥阻其來，將退可服藥追其去。若瘧勢正盛，服藥與之混戰，徒自苦耳。但瘧之來去既遠，藥不相及，五不當一，故服藥妙在將來將去之時。
喻昌
喻嘉言(1589－約1669)，明末清初傷寒學醫家。即喻昌 ，字嘉言。生于江西新建，卒于江蘇常熟。與張璐、吳謙一起被譽為清初三大名醫。喻嘉言幼年聰敏，先攻舉子業，中年曾以副榜貢生入京就讀。后因不得志歸里，剃度為僧。不久又還俗業醫，并周游各地，足跡遍及贛、浙、蘇、皖，后定居常熟直至去世。