第三節 慢性炎癥
致炎因子持續存在并且損傷組織是發生慢性炎癥的根本原因。各種器官的慢性炎癥除從急性炎癥轉化而來外，還可以其他方式發生。急性炎癥反復發作，而發作間期無明顯癥狀也是慢性炎癥，如慢性膽囊炎、慢性腎盂腎炎等。慢性炎癥還可潛隱緩慢地逐漸發生，臨床上開始并無急性炎癥表現，常見于細胞內感染（如結核桿菌、病毒感染），這些病原體的毒力不強，但可引起免疫反應；或長期受不能降解卻有潛在毒性物質的刺激（如硅肺）；或持續存在的、對抗自身組織的免疫反應即自身免疫性疾病（如類風濕性關節炎）。
一、一般慢性炎癥的基本病理變化1．炎癥灶內主要是巨噬細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤。單核吞噬細胞的浸潤對慢性炎癥十分重要。單核細胞從血管游出后轉化為巨噬細胞。巨噬細胞還可被激活。在炎癥灶局部巨噬細胞的積聚有三方面的原因：①由于從炎癥灶不斷產生吸引單核細胞的趨化因子，如C5a、纖維蛋白多肽、陽離子蛋白質及膠原和纖維粘連蛋白的分解產物等。因此，從血液循環中滲出的單核細胞源源不斷來到局部，這是局部巨噬細胞的主要來源。②游出的巨噬細胞在局部通過有絲分裂而增殖，但巨噬細胞局部增殖的起始動因還不清楚。③炎癥灶內的巨噬細胞壽命長，并能長期停留局部而不游走。單核細胞在細胞因子（如γ干擾素）、細菌內毒素和接觸包被有纖維粘連蛋白界面等因子的作用下，可被激活。激活的單核細胞分泌多種生物活性產物，是造成慢性炎癥中的組織破壞和纖維化的重要介質。
至于淋巴細胞和漿細胞在與免疫有關的炎癥反應中的作用已很明確，但其在非免疫性炎癥中的功能尚有待于研究。應當指出，中性粒細胞通常是急性炎癥的標志，但在一些慢性炎癥，也可見到大量中性粒細胞浸潤，并可形成膿液；反之，淋巴細胞浸潤也并非總是慢性炎癥的特征，在急性病毒感染如急性病毒性肝炎時，淋巴細胞則為炎癥浸潤的主要成分。
單核細胞所產生的細胞因子可激活淋巴細胞，而激活的淋巴細胞可以產生炎癥介質，也是造成慢性炎癥持續的重要因素。
嗜酸性粒細胞在IgE介導的免疫反應和寄生蟲感染時十分常見，其顆粒中所含的主要堿性蛋白（major basic protein,MBP）對寄生蟲有毒性，而且可引起哺乳類動物的上皮細胞溶解。
2．纖維母細胞增生，有時小血管也增生。慢性炎癥出現這些變化的機制尚在研究中,但有些介質可能起一定作用。體外實驗證明，血小板衍生的生長因子（PDGF）和纖維粘連蛋白（FN）分解產物對纖維母細胞有趨化作用。此外，血小板衍生的生長因子、巨噬細胞和淋巴細胞的衍生因子都能在體外刺激纖維母細胞增生并產生大量膠原。因此，慢性炎癥反應常伴有明顯的瘢痕形成，造成腸道等的狹窄和漿膜面粘連。巨噬細胞衍生的可溶性因子可在活體內刺激血管新生。
3．局部組織的某些特殊成分如炎癥灶的被覆上皮、腺上皮及其他實質細胞也可發生明顯增生。
二、慢性肉芽腫性炎癥以在炎癥局部形成主要由巨噬細胞增生構成的境界清楚的結節狀病灶為特征的慢性炎癥，稱為慢性肉芽腫性炎癥（chronic granulomatous inflammation）。結節較小，直徑一般為0.5～2mm。這是一種特殊類型的慢性炎癥。不同的病因可以引起形態不同的肉芽腫，因此病理學可根據典型的肉芽腫形態特點作出病因診斷，如見到結核性肉芽腫（結核結節）的形態結構就能診斷結核病。
1.慢性肉芽腫性炎癥的常見病因
(1)某些細菌感染，其經典的例子為結核病、麻風和梅素。
(2)真菌和寄生蟲感染，如組織胞漿菌病和血吸蟲病。
(3)異物，如手術縫線、石棉和滑石粉等。
(4)原因不明，如肉樣瘤病（sarcoidosis）。
2．形成肉芽腫的條件
（1）病原體（如結核桿菌）或異物（礦物油）不能被消化，刺激長期存在，造成慢性炎癥。
（2）實驗證明，刺激物所引起的細胞介導免疫反應在誘發慢性肉芽腫炎癥中具有重要作用。體外實驗證實，T細胞產物—淋巴因子可增強單核細胞向多核巨細胞轉化。
3．肉芽腫的組成 以結核結節為例，從結節中心向外，肉芽腫的成分依次為：
（1）干酪樣壞死：典型結核結節的中央為干酪樣壞死，內含壞死的組織細胞和白細胞，還有結核桿菌。結核結節中心的壞死可能是細胞介導免疫反應的結果。
（2）類上皮細胞（epithelioid cell）：干酪樣壞死灶周圍可見大量胞體較大、境界不清的細胞。這些細胞的胞核呈圓形或卵圓形，染色質少，甚至可呈空泡狀，核內可有1～2個核仁，胞漿豐富，染成淺紅色。根據其形態與上皮細胞相似，故稱類上皮細胞。
現在認為，在受一些不能被消化的細菌或其他抗原物質的長期刺激下，巨噬細胞就可轉化為類上皮細胞，并發生劇烈的變化：①核內常染色質增多，說明DNA激活；②核仁增大靠近核膜，說明rRNA合成加強；③胞漿內富于內質網、核蛋白體及高爾基器和各種空泡，說明細胞器和酶的合成增強、分泌活躍;④線粒體、滑面內質網和溶酶體成分明顯增多，因而胞漿成分擴展，細胞呈類似上皮細胞樣緊密排列；⑤細胞膜Fc受體和C3b受體大大減少，吞噬功能隨之明顯降低。看來，類上皮細胞具有向細胞外分泌的功能，而不是吞噬作用。
經轉化而形成的類上皮細胞的功能還不明確。但是他們可能通過分泌一些化學物質而殺傷細胞周圍的細菌；同時在宿主健康組織與細菌之間組成一條隔離帶。巨噬細胞在吞噬異物的過程中不會轉化為類上皮細胞，若進入炎癥灶的巨噬細胞過多，則有可能轉化為類上皮細胞。
（3）多核巨細胞（multinucleated giant cell）；在類上皮細胞之間散在多核巨細胞，結核結節之多核巨細胞又稱為Langhans巨細胞。這種巨細胞體積很大，直徑達40～50μm。胞核形態與類上皮細胞相似，數目可達幾十個，甚至百余個，排列在細胞周邊部呈馬蹄形或環形，胞漿豐富。Langhans巨細胞系由類上皮細胞融合而成；類上皮細胞首先伸出胞漿突起，然后胞體相互靠近，最后經胞漿突起的融合使類上皮細胞融合在一起形成多核巨細胞。但融合的機制尚有待闌明。
多核巨細胞還常見于不易被消化的較大的異物（如手術縫線、石棉纖維等）和代謝產物（如痛風的尿酸鹽結晶）周圍。許多巨噬細胞圍繞在刺激物周圍并互相融合，形成由多數巨噬細胞質膜包圍刺激物的巨大吞噬體，胞核散在分布于巨細胞胞漿中（圖5－14）。這種多核巨細胞稱為異物巨細胞（foreign body giant cell），多見于異物刺激引起的慢性肉芽腫性炎癥。
多核巨細胞移動的速度十分緩慢，約每分鐘0.04～1μm，而且隨細胞核數目增多，移動速度更慢。巨噬細胞融合成多核巨細胞后，其胞膜的Fc和C3b受體數目也大大減少。因此，多核巨細胞的功能與類上皮細胞相似，可能分泌一些殺傷生物性病原體的物質并參與組成隔離宿主組織與細菌的屏障結構。
類上皮細胞和多核巨細胞均來源于巨噬細胞。若慢性肉芽腫性炎癥的發生與細胞介導免疫有關，則巨噬細胞在局部集中還與激活的T細胞分泌的淋巴因子—巨噬細胞趨化因子（MCF）及巨噬細胞游走抑制因子（MIF）的作用有關。而且這些巨噬細胞還受巨噬細胞激活因子（MAF）的作用，提高其吞噬活性。
（4）淋巴細胞：在類上皮細胞周圍可見大量淋巴細胞浸潤。
（5）纖維母細胞: 結核結節周邊有纖維母細胞及膠原纖維分布。
慢性炎癥除一般性和特殊性表現形式外，有時還可形成炎性息肉和炎性假瘤。炎性息肉（inflammatory polyp）是在致炎因子的長期刺激下，局部粘膜上皮和腺體及肉芽組織增生而形成的突出于粘膜表面的肉芽腫塊，常見于鼻粘膜和宮頸。炎性假瘤（inflammatory pseudotumor）是由組織的炎性增生形成的一個境界清楚的腫瘤樣團塊，常發生于眼眶和肺。
圖5－14 異物巨細胞形成模式圖
A．幾個單核細胞（1）包圍較大的異物（2）
B．單核細胞圍繞異物形成多核巨細胞（1），異物位于吞噬體樣袋（2）中
C．酸性粘多糖（1）被分泌進入吞噬體樣袋
D．多數電子致密物質（1）沉著于多糖基質以加強對異物的包圍