第八節 顱腦損傷患者康復
顱腦損傷是一種常見的創傷，在全身各部位損傷中，其發生率僅次于四肢損傷。傷情復雜嚴重，死亡率高。經搶救治療，大部分患者雖然幸存下來，但常遺留有不同程度的神經功能障礙。諸如意識、運動、感覺、言語、認知功能、排便排尿等方面的障礙。這些障礙都可以影響患者的生活和工作，給病人及其家庭帶來痛苦和困難，同時也給國家造成很大負擔。因此，對顱腦損傷病人進行早期和積極的康復治療，使病人受損的功能得以最大限度地恢復和代償是很重要的。
顱腦損傷可分為：
1．閉合性顱腦損傷其特征為傷后顱腔與外界不相通，若顱底骨折且骨折線通過氣竇或巖骨，伴有硬腦膜撕裂時，則可發生腦脊淮鼻漏或耳漏。這類顱腦損傷屬于內開放性，但處理與閉合顱腦損傷的相同，故仍列為閉合性顱腦損傷。閉合性顱腦損傷由損傷程度不同可分為輕、中、重三型。輕型指單純腦震蕩，無或有顱骨骨折；中型主要指輕的腦挫傷，有或無顱骨骨折或蛛網膜下腔出血，無腦受壓征；重型指廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫傷、腦干損傷或顱內血腫。
2．開放性顱腦損傷系由鈍器或銳器造成的顱腦損傷，此時頭皮有裂傷、顱骨骨折、硬腦膜破裂、腦與外界相通。
3．火器性顱腦損傷戰爭時期，由槍彈或彈片造成的開放性顱腦損傷。火器傷可分為以下幾種類型：
（1）頭皮軟組織傷僅頭皮損傷，顱骨完好，有時局部有腦挫傷。
（2）非穿透傷有頭皮傷和顱骨骨折，硬腦膜完好，但可有局部腦挫傷。
（3）穿透傷 頭皮、顱骨及硬腦膜皆有破裂，腦組織多遭嚴重損傷。穿透傷根據創傷形式又分為盲管傷、貫通傷和切線傷三種。
一、昏迷深度和損傷嚴重程度的評價對顱腦損傷后昏迷的患者進行評價時，一定要保證病人的呼吸道通暢，使病人得到充足的氧氣供應，同時要維持血壓和良好的末梢循環。否則不僅評定結果不可靠，還會延誤病人搶救。
對神經系統進行檢查應力求迅速，而且，應客觀地予以評價。
傷后昏迷的深度和損傷嚴重程度常用格拉斯昏迷量表（Glasglow comascale,GCS）來測量（表4-2-1）。
表4-2-1 格拉斯哥昏迷量表
| 眼 | 開啟 | 自發的 | 4 |
| 聽到言語或口頭命令時 | 3 | ||
| 有疼痛刺激時 | 2 | ||
| 無反應 | 1 | ||
| 最佳的運動反應 | 對口頭命令 | 能遵從 | 6 |
| 對疼痛刺激 | 指出疼處 | 5 | |
| 回撤反應 | 4 | ||
| 異常屈曲（去皮質強直） | 3 | ||
| 異常伸展（去小腦強直） | 2 | ||
| 無反應 | 1 | ||
| 最佳的言語反應 | 能朝向發音的方向 | 5 | |
| 錯亂的會話 | 4 | ||
| 不合適的言詞 | 3 | ||
| 不理解聲音 | 2 | ||
| 無反應 | 1 |
按表計分小于8者為重度顱腦損傷；9～12者為中度損傷；13～15者為輕度損傷。計分小于8，預后不良；傷后6小時內“眼開啟”項計分小于3者，傷后6個月會有40～0%死亡或變為植物人；傷后72小時“最佳運動反應”項僅1～2分者，死亡或變為植物人的可能性很高。
二、與預后有關的一些因素顱腦外傷后，決定預后最重要的因素是腦損傷的程度，它由昏迷的深度和持續時間來標志。文獻報告昏迷持續超過一周，常會有智能或軀體上的永久性殘疾，或者二者都有。由顱腦損傷直接所致的死亡則常發生在損傷后的2～3天內。
影響顱腦損傷康復的原因很多，表內容可供參考。
表4-2-2所列諸因素中大部是不需解釋的，大多數的恢復是在外傷后的6個月內，其后恢復變慢。故對患者進行評定的時間也影響對預后的預測。此外，預后也與外傷后康復程序的開始時間有關，開始早者效果較好，并可預防軀體并發癥。
由Jennett等所修訂的格拉斯哥預后量表（表4-2-3），可在統計學上表明早期臨床表現與預后的相互關系。
表4-2-2 康復預后方面的神經學預測
| 康復潛力和預后良好的因素 | 康復潛力和預后均差的因素 |
| 1．昏迷短于6小時 | 1．昏迷長于30日 |
| 2．PTA小于24小時 | 2．PTA大于30日 |
| 3．GCS大于7 | 3．GCS小于5 |
| 4．為局部性腦損傷 | 4．為彌漫性腦損傷 |
| 5．ICP正常 | 5．ICP增高 |
| 6．無顱內血腫 | 6．有顱內血腫 |
| 7．腦室大小正常 | 腦室擴大 |
| 8．無腦水腫 | 有腦水腫 |
| 9．無顱內感染 | 9．有顱內感染 |
| 10．無傷后癲癇 | 10．有傷后癲癇 |
| 11．沖撞引起的凹陷性骨折 | 11．沖撞引起的嚴重性閉合損傷 |
| 12．無需應用抗驚厥藥物 | 12．離不開抗驚闕藥物 |
| 13．無需應用影響精神的藥物 | 13．離不開影響精神性的藥物 |
| 14．功能恢復速度快 | 14．功能恢復速度慢 |
| 15．EEG正常 | EEG異常 |
| 16．誘發電位正常 | 16．誘發電位異常 |
注：表中PTA指外傷后遺癥，GCS指格拉斯哥昏迷量表，ICP指顱內壓，EEG指腦電圖
表4-2-3 格拉斯哥預后量表
| 1．植物狀態：
反應性降低有覺醒為特征的一種持續狀態，病人可有睜眼、吸吮、呵欠與局部運動反應 |
| 2．嚴重殘疾：
以有意識為特征一種預后，由于認知行為或軀體上的殘疾，包括構音障礙和言語障礙，患者24小時要人照顧 |
| 3．中等殘疾：
是一種在日常生活、家庭與社會活動上均能獨立，但仍有殘疾的一種預后。患者可表現有記憶或性格改變、輕偏癱、吞咽困難、共濟失調、繼發性癲癇或重要的顱腦神經麻痹 |
| 4．恢復良好：
患者能重新進入正常社交生活，并能恢復工作，可能有輕度持久性遺患 |
顱腦腡傷引起的功能障礙是多種多樣的，各患者之間的差異甚大，因而不能用一個統一的模式對所有患者進行康復，其治療計劃應因人而異。
顱腦損傷的康復往往是長期的。因此，在有短期計劃的同時要有長期計劃。前者在于挽救生命，穩定病情。后者在于針對患者存在的問題，有計劃地進行康復，使之能生活獨立，重返家庭和社會。
損傷后軀體方面的障礙，1年內大多已穩定，但認知、行為和社會心理方面的問題往往持續很長。因此，在急性期過后、病情穩定時，宜作全面的神經心理學檢查，以制定長期康復的目標。
如同時有行為、情緒、認知方面的障礙，必須首先予以處理，否則患者可能抗拒、抵制、消極對待康復治療，或因注意力、記憶力差而使許多再訓練的方法不能生效。
認知的康復常是長期的，因此必須教給患者家屬一些能長期在家進行訓練的實用方法。
四、常見功能障礙的評價和處理一、急性期的處理
1．必要的藥物和手術治療對重型患者除保持呼吸道通暢外，尚可用①脫水療法顱內壓輕度增高者給予高澤葡萄糖、雙氫克尿塞。嚴重腦水腫者給予甘草露醇、速尿、尿素等。②冬眠低溫療法最好在腦水腫前應用，可降低腦代謝、防止腦缺氧、減緩腦水腫的發展。用時溫度以降至32～34°C為宜，為避免抑制呼吸，盡量不有杜冷丁。冬眠療程一般為3～5天。③酌情用腎上腺皮質激素對腦水腫有預防和治療作用。④早期使用三磷酸腺苷、輔酶A、細胞色素C等改善腦代謝的藥物對神經恢復有一定的幫助。⑤手術閉合性腦損傷者，如傷后再昏迷或昏迷逐步加重者須及早鉆顱探查，酌情處理；開放性者要及時清創及修復。
2．預防關節強直和畸形。
3．預防褥瘡、深靜脈血栓形成。
4．矯正不良姿勢由于高級中樞受創傷，一些原始的反射常釋放，因此常出現一些特殊的姿勢。一些異常姿勢的表現，其反射機制和對抗此姿勢的反射抑制模式（reflex inhibiting pattern,RIP）如表（4-2-4）。
表4-2-4 矯正異常姿勢的反射機制
| 表現 | 反射 | RIP |
| 足嚴重跖屈、爪狀趾、踝內翻 | 正支持反應：伸肌占優勢 | 背屈趾，將足底的承重點轉移回踵部，放入足托板，使足和趾保持背屈 |
| 頭轉向左或右 | 不對稱性張力性頸反射（ATNR）：頦朝向側伸肌張力增加；枕向側屈肌張力增加 | 使頭和頸保持于中線 |
| 上肢屈肌嚴重痙攣，下肢伸肌嚴重痙攣 | 對稱性張力性反射（STNR）：屈頭時增加上肢屈肌張力和增加下肢伸肌張力；伸頭時結果相反 | 使頭后伸以克服之 |
| 仰臥時嚴重的伸肌痙攣和下肢內收 | 張力性迷路反射擊（TLR）：仰臥時伸肌占優勢；俯臥時屈肌占優勢 | 仰臥時外展髖和屈膝 |
| 健側用力時，病側出現痙攣 | 聯合反應（AA）：一側用力時誘發另一側痙攣加強 | 避免健側過于用力和作抗阻活動 |
此外，還可以出現去小腦強直（decerebrate rigidity）或去皮層強直（decorticate rigidity），前者表現為上肢伸直、內收內旋，腕指屈曲、下肢伸直、內收內旋、踝跖屈、足內翻；后者表現為上肢屈曲、內收內旋、腕指屈曲，下肢與前者相同。已如前述，這些都是病情危重的征兆，難以在姿勢上予以矯正。
偏癱或其他類型的中樞性癱瘓運動功能障礙的評估及康復治療請參閱中風康復章節。
二、知覺障礙的處理
知覺（perception）障礙是顱腦損傷后的常見癥狀，往往成為康復訓練的巨大障礙。如有下列癥狀如：地理定向障礙、物體視覺失認、視覺空間失認、圖象背景分辨困難、體像失認、單側忽略、手指失認、結構性失用、穿衣失用、疾病失認等，應先行處理，在作業療法中加強相關的訓練。
三、認知障礙的處理
（一）認知（cognition）障礙的表現與評價
認知障礙有多方面的表現，如判斷、記憶、注意、推理、抽象思維、排列順序的障礙等。評價時應注意患者的下列能力：聽從簡單或復雜指導的能力；在一個過程中追溯幾個步驟的能力；設計出有次序的步驟去完成任務的能力；專心于現有任務的能力；預測和理解因果關系的能力；解決問題的能力；一天天繼續學習下去的能力；解釋標志和符號的能力；能及在每日生活中進行心算和筆算的能力等。在評價時要注意結合患者的文化背景。
為更科學、更客觀地評介顱腦損傷患者在認知等方面的神經心理的障礙，可采用著名的（Halstead-Reitan測驗。）此組的5種基本測驗列于表（4-2-5）中。
表4-2-5 Halstead-Reitan測驗（供15歲及更年長的的成人用）
| 測驗名稱 | 簡介 | 所測內容 |
| 1．范疇測驗
（category test） | 將155張圖片分為7個子測驗組，頭6組各按一定的規則分類，第7組為前6組的混合供檢查回想之用。測驗時將四個按鍵放在患者面前，讓患者在圖形出現時按指定的原則按相應的鍵，如在第一組圖片中出現中文數字“三”時，應按第三個鍵；在第二組中出現兩個小人圖形時應按第二個鍵；在第三組中依次排列著三角、圓、圓、圓四個圖形時，應按第一個鍵（因三角與其他不同）等，按正確時立刻給與悅耳的鈴聲反饋；按不正確時則給予不悅耳的聲音反饋。記下按錯的數目作為評分標準 | 注意、集中、概念形成、抽象推理，精煉能力，產生和檢驗假設的能力；專注于積極利用反饋的能力；從熟悉的事物推廣到新的但又類似的狀況中去的能力 |
| 2.觸摸測驗
（tactual performance test） | 取一44×31cm的木板用線鋸在其上鋸出半圓、圓、方、菱形、三角、五角星、橢圓、空心十字、空心一字等開頭的蕊塊，鋸下取出的各種開頭的小塊形板，留有各種空心圖形的整塊木反稱槽板。遮住患者雙目，讓他摸一下槽板和形板，然后讓他盡可能快地將各形板放回槽板內相應的位置上，先用利手，后用非利手最后用雙手各進行一次。然后將槽板和形板收起，取下患者眼上的遮蔽物，讓他畫出形板和槽板的圖形。記分標準為將全部形板放回槽板中所需的總時間，將能正確繪出的形板塊數作為記憶評分；將能正確記住形板在槽板內的位置數作為定位記分 | 觸覺形狀記憶、位置覺記憶、空間記憶、觸覺-運動-空間的綜合能力；在運動方面的解決問題的能力；從一個測驗向下一個測驗轉移的能力；伴隨發生的學習能力 |
| 3．節律測驗
（rhythm test） | 在錄音機上用錄音帶依次向患者提供30對有節律的音樂聲，其中15對相同，15對不同，讓患者傾聽時指出是相同還是不同，記下判斷錯誤的次數作為評分標準 | 注意、集中、非言語聲的記憶，非言語聲的聽覺鑒別包括對節律形式的鑒別 |
| 4．語音知覺測驗
（speech sounds perception test） | 在錄音機上用磁帶向患者提供語音。患者前方放一答卷，卷中四個字（另一組測驗為四對字）為一組，每組中有一個（一對）字為錄音機帶上所有的，讓患者聽到時在該字（該一對字）下劃線標出。記下聽錯數作為評分標準 | 注意、集中、語音聽覺辨認和字的匹配能力，高頻聲的感覺 |
| 5．手指敲擊測驗
（finger tapping test） | 將一機械計數器和一塊22.9×24cm的板相聯，讓患者用食指盡可能快地在上面敲打10秒，利手和非利手交替進行，直到得出每次交替時兩手敲打數之差小于5的的敲打5次為止。用利手敲打5次的平均敲打數為計分標準 | 運動速度，兩手精細運動的能力，建立和維持連續節律地敲打的能力；小腦基底節的功能（受累時不能完成） |
根據4-2-5的檢查結果，可以換算出腦的損傷指數（damage quotient,DQ）
DQ=劃入異常的測驗數/總測驗數
利用表4-2-5時，總測驗數迫7計算，原因是觸摸操作試驗（tactual performancetest,TPT）可分為三個：即TPT記時；TPT記形和TPT記位，再加上其余四類共有7個。
當DQ=1/7～2/7時列為正常；DQ=3/7屬于輕度損傷；DQ=4/7屬于中度損傷；DQ≥5/7屬于重度損傷。
在治療過程中定期復查DQ，可以觀察腦損傷的康復情況。
不少學者根據需要在上述試驗中增加一些試驗。如有可能，尚可進行更詳細的Luria-Nebraska神經心理測驗。
（二）簡便可行的認知康復方法
由于我國在康復醫學方面計算機的應用尚未普及，加上價錢昂貴，一般單位和個人購買尚有困難，困引此處著重介紹一些簡單實用，無論在醫療機構還是在患者回家后均可進行的康復方法。
1．注意力和集中力訓練
（1）訓練1—猜測游戲（shell game）取兩個透明和一個彈球，要患者注視下由術者將一杯覆扣在彈球上，讓患者指出何杯中草藥彈球，反復數次，無誤差后改用兩個不透明的杯子，操作同上，此時患者已不能透過杯壁看到彈球，讓患者指出何杯中扣有彈球，反復數次，成功后改用三個或更多的不透明杯子和一個彈球，方法同前，成功后改用3個或更多的不透明杯子和兩個或更多的顏色不同的彈球，扣上后讓患者指出各種顏色的彈球被在那里，移動容器后再問。
（2）訓練2—刪除作業（cancellation task） 在16天白紙中都寫幾個大寫漢語拼音字母如KBLZBOY（亦可依患者文化程度選用數目字、圖形），讓患者用鉛筆刪去術者指定的字母如“B”。改換字母的順序和規定要刪的字母，反復進行數次，成功后改用兩行印得小些的字母，以同樣的方式進行數次；成功后改為三行或更多行的字母，方式同前；成功后再改為紙上同時出現大寫和小寫字母；再讓患者刪去指定的字母（大寫及小寫的），反復數次，成功后在此基礎上穿插加入以前沒出過的字母，讓患者刪去，反復數次，成功后再將以前沒出現過的字母三個一組地穿插入其中，讓患者把這些三個一組地插入的字母一并刪刪去。
（3）訓練3—時間感time sense）給患者一只秒表，讓他按術者口令啟動并于10秒內由患者自動停止它。然后將時間由10秒逐步延長至1分鐘，當誤差小于1~2秒時改為不讓患者看表，啟動后讓他心算到10秒時停止，然后將時間延長，到2分時停止。誤差應不超過每10秒有1.5秒，即30秒時允許范圍為30±（3×1.5）秒。當誤差不超過此值時再改為一邊與患者交談一邊讓患者進行同上訓練，患者盡量控制自己不受交談分散注意力。
（4）訓練4—數目順序（number sequencing）讓患者按順序說或寫出0～10的數字，如有困難，給他11張上面分別寫有0~10數字的字卡，讓他按順序排好。增加數字跨度，反復數次，成功后改為讓患者按奇數、偶數或逢10的規律說或寫出一系列數字，并由述乾隨意指定數字的起點，成功后可變換方向如原由小到大改為由大到小等，反復數次，成功后先由術者向患者提供一系列數字中的頭四個數，從第五個數起往后遞增時加一個數目如“4”等；讓患者繼續進行，每次報出加后之和，反復數次，成功后改為每次遞增時從原數上乘以另一數值或除以另一數值。
（5）訓練5—代幣法（taken economy programme）訓練注意除用上述1～4法外，尚可利用行為療法中的代幣法進行。現以訓練患者注意康復治療為例來說明這種方法。讓工作人員用簡單的方法在30分鐘的治療中，每兩分一次地記錄患者是否注意治療任務，連記5日作為行為基線。然后在治療中應用代幣法，每當患者能注意治療時就給予代幣，每次治療中患者得到的代幣數要達到給定值才能換取患者喜愛的實物，當注意改善后，工作人員逐步提高上述的給定值。
2．記憶的訓練
（1）訓練1視覺記憶（visual memory） 先將3～5張繪有日常生活中熟悉物品的圖片卡放在患者面前，告訴患者每卡可以看到5秒，看后將卡收去，讓患者用筆寫下所看到的物品的名稱，反復數次，成功后增加卡的數目；反復數次，成功后再增加卡片的行數（如原僅一行，現改放兩行或三行卡片等）。
（2）訓練2—地圖作業（map task）在患者面前放一張大的、上有街道和建筑物而無文字標明的城市地圖，告訴患者先由術者用手指從某處出發，沿其中街道走到某一點停住，讓患者將手指放在術者手指停住處，從該處找回到出發點，反復10次，連續兩日無錯誤，再增加難度（路程更長，繞彎更多等）。
（3）訓練3—彩色積木塊排列（color block sequencing）
用品為6塊2.5×2.5×2.5cm的不同顏色的積木塊和一塊秒表，以每3秒一塊的速度向患者陳示木塊，陳示完畢，讓患者按術者所陳示次序向術者陳示木塊，正確的記“+”；不正確的記“－”，反復10次，連續二日均10次完全正確時，加大難度進行（增多木塊數或縮短陳示時間等）。
除上述專門的訓練外，在日常生活中建議采用下述的方式：①建立恒定的每日活動常規，讓患者不斷地重復和排練；②耐心細聲地向患者提問和下命令，等候他們緩慢、審慎的回答；③練習從簡單到復雜進行，將整個練習分解為若干小部，先一小部一小部地訓練，成功后再逐步聯合；④利用視、聽、觸、嗅和運動等多種感覺輸入來配合訓練；采用代償方法，如患者視記憶不佳就多有聽記憶等；⑤每次訓練時間要短，記憶正確時要及時、頻每地給以獎勵；⑥讓患者分清重點，先記住最必須記的事，不去記憶一些無關的瑣事；⑦多利用記憶輔助物（prosthetic memory aids），如在患者房間內掛大的鐘、大的日歷，大字寫的每日活動表等；將每日經常要進行的活動，分步驟地寫成清單放在床邊；門上貼患者家庭的合照可幫助他找到自己的房間；讓患者常帶記事本，本中記有家庭地址、常用電話號碼、生日等、并讓他經常作記錄和查閱。
3．推理及解決總是能力的訓練
如前述，認知包括推理、分析、綜合、比較、抽象、概括等多種過程，而這些過程往往在人類解決問題時從思維中表現出來，因此訓練解決總是的能力就等于訓練了上述大部分的抽象邏輯思維的能力。下面就介紹實用的訓練推理和解決問題能力的一些方法。
（1）訓練1—指出報紙中的消息（ocating information in the newspaper）取一張當地的報紙，首先問患者有關報紙首頁的信息如大標題、日期、報紙的名稱等，如回答無誤，再請他指出報紙中的專欄如體育、商業、分類廣告等；回答無誤后，再訓練他尋找特殊的消息，可問他兩個球隊比賽的比分如何？當日的氣象預告如何等？回答無誤后，再訓練他尋找一些需要由他決定的消息，如平時交談中知患者希購一錄相機，可取一有出售錄相機廣告的報紙，問患者希購什么牌子和價值多少的錄相機，讓他從報上尋找接近他的條件的，再問他是否想購買等。
（2）訓練2—排列數字（rdering mumber）給患者三張數字卡，讓他由低到高地將順序排好，然后每次給他一張數字卡，讓他根據其數值的大小插進已排好的三張之間，正確地無誤后，再給他幾個數卡，問他其中有什么共同之處（如有些都是奇數或偶數，有些可以互為倍數等）？
（3）訓練3—問題狀況的處理（roblem situation）給患者紙和筆，紙上寫有一個簡單動作的步驟職刷牙，將牙膏放在牙刷上，取出牙膏和牙刷等，問患者孰先孰后？更換幾種簡單動作，都回答正確后再讓他分析更復雜的動作如油剪雞蛋、補自行車內胎等，此時讓患者自己說出或寫出步驟，如漏了其中某一步或幾步，術者可以問他“這一步該放在哪里？”訓練成功后，術者可向患者提出一些需要他在其中作出決定的困難處境，看他如何解決？如問他“丟失錢包怎么辦”？“在新城市中迷了路怎么辦？”“在隆重的宴會上穿著不恰當怎么辦”？等等。
（4）訓練4—從一般到特殊地推理（reasoning,from general to speciffic）從工具動物、植物、國家、職業、食品、運動等內容中隨便指出一項如食品，讓患者盡量多地想出與食品有關的細項，如回答順利，可對一些項目給出一些限制條件，讓患者想出符合這些條件的項目，如談到運動時，可向患者提出那些需要跑步？那些要用球？那些運動時隊員有身體接觸等，這時患者必需除外一些不符合上述條件的項目，其中就有了決定的過程。成功后可進而告訴患者，假設術者在雜貨店里習回食品，讓他通過向術者提問的方式猜出買的什么？鼓勵他先提一般的問題，如它是植物嗎？是肉類嗎？等，術者回答后他才進一步問特殊的問題，如術者回答是植物，他可以再部是黃瓜嗎？西紅柿嗎等？起初允許他通過無數的提問猜出結果，以后限制他必須用30次的提問猜出結果，成功后再限定為20次、15次等。
（5）訓練5—分類（categorization） 給患者一張上面有30項物品名稱的單子，并告訴他30項物品都屬于三類（如食品、家具、衣服）物品中的一類，讓他進行分類，如不能進行，可幫助他。訓練成功后，仍給他上面列有30項物品的清單，讓他進行更細的分類，如初步分為食品類后，再細分是植物、肉、奶品？等；成功后再給他一張清單，上面寫有成對的、有某些共同之處的物品的名稱如椅子—床、牛排—豬肉、書—報紙等，讓患者分別回答出每一對中有何共同之處？答案允許多于一人上，如書—報紙可以回答是寫出來的和是紙制的等，必須有共同之處。
（6）訓練6—作預算（budgeting）讓患者假設一個家庭在房租、水、電、食品等方面的每月開支賬目（可作6個月或1年的），然后問患者那一個月的某一項（如電）花費最高或最低？回答正確后，再讓他算算各項開支每年的總消耗是多少錢，如每年電費花費若干等，回答正確后，讓他改變各項開支的總消耗數然后再加入其他開支類別（如衣服、娛樂等）。問患者在上述預算內每月要用多少錢才能生活？進而讓他分解為每周多少錢？每小時需多少錢？
訓練是多多樣的，進行中并非一天就把某訓練中的所有步驟都完成，一般在一個步驟連續2～3天完成得都正確后再進入下一步。
上述訓練無甚特殊用品。適于出院后在家中繼續進行，因此對家人亦應進行訓練，讓他們也掌握訓練方法。