第三節 肥胖癥的診斷及鑒別診斷
肥胖的診斷分兩步，首先確定有無肥胖，再查明肥胖的原因。
一、確定有無肥胖（一）診斷方法及標準
1、根據身高、年齡及性別查表或按下式推算標準體重。
標準體重（千克）＝身高（厘米）－100本法適用于身高155厘米以下者；
標準體重（千克）＝〔身高（厘米）－100〕×0.9本法適用于身高155厘米以上者。
超過標準體重20％為肥胖，超過10％為超重或過重。
2、體重質量指數〔體重/身高2（千克/米2）〕如超過24，不論其性別均屬肥胖。世界衛生組織及英、美國家為男性＞27，女性＞25即診斷肥胖。
3、采用特制皮膚皺折卡鉗測量皮膚皺折厚度，肩胛下區皮膚皺折厚度男性為9.1～14.3毫米，平均13.1毫米；女性為9～12毫米，平均11.5毫米，如超過14毫米可診斷肥胖。三角肌區男性為7.9～17.8毫米，平均12.3毫米；女性為13～25毫米，平均為18.1毫米，如男性超過23毫米，女性超過30毫米為肥胖。
（二）在使用標準體重時應注意的問題
1、肥胖的診斷標準 一般認為超過標準體重10％為超重，超過標準體重20％為肥胖，但也有主張超過15％為肥胖者。
2、有關身高、體重標準數據表有相當的局限性，不一定人人適用。
（三）體重增加的原因 體重的增加是脂肪成分過多還是其他原因所致。肥胖的定義是機體脂肪成分過多，脂肪組織過多，故精確的診斷應以測量全身脂肪重量及所占比例為準，而不單純依據體重的增加。
1、脂肪測定方法 有以下幾種。
（1）應用脂溶氣體放射性核素85氪密閉吸入稀釋法直接測得人體脂肪量。
（2）應用人體密度（Dｍ）或比重測驗計算，放射性核素40鉀或42鉀全身掃描以及重水（D2O）稀釋法等方法間接測得人體脂肪量。
上述兩種方法復雜，需特殊設備，不便于臨床應用。
（3）皮下脂肪厚度測量前已述及，也可用X線軟組織照相法或超聲波反射照相法來估計肥胖的程度。此3種方法均較準確。
2、脂肪細胞大小及數目測定 方法為：前一日晚餐后禁食，次晨空腹用針抽吸三頭肌、腹部臍旁和臀部外上象限的脂肪，經處理，算出此三部位之脂肪細胞平均大小。在中年正常人每個脂肪細胞約含0.50～0.60微克脂肪。總體脂可用同位素方法測定，總體脂量除以脂肪細胞平均大小，即為脂肪細胞數。正常中年人，脂肪細胞數約為3.1×1010。極度肥胖者可達（10～12）×1010。
3、確定有否水、鈉潴留 診斷肥胖時應除外體重增加是否因水鈉潴留所致。體內水鈉潴留，體重增加迅速，24小時內體重增加可達1千克以上。也可能脂肪增多同時有水鈉潴留，即水鈉潴留性肥胖。立臥位水試驗有助于診斷。立臥位水試驗方法：清晨空腹排尿后，于20分鐘內飲水1000毫升，然后每小時排尿1次，連續4次，測每小時尿量及4小時總尿量。第一天取臥位（不用枕頭），第二天在同樣時間取立位（活動或工作）重復試驗1次。結果判定：正常人臥位時，飲水量在3小時內排出，4小時尿總量超過飲水量；立位時，4小時尿總量較臥位時稍少，平均為飲水量90％，一般在80％以上。水、鈉潴留性肥胖病人，臥位時排出情況和正常人相仿，立位時4小時排尿量平均約為飲水量的40％，同時有鈉潴留，尿鈉排量明顯低于臥位時。
4、體重增加是否由于肌肉發達所致 運動員或從事重體力勞動者，肌肉發達，體重可能超過標準數值，不應該診斷為肥胖。測定人體總脂肪量，可以鑒別。30歲時男性總脂肪量約為體重的15％，女性為22％。男性超過25％，女性超過35％即為肥胖。一般認為非從事劇烈體育鍛煉或重體力勞動者，肌肉發達已達平衡狀態，一旦體重增加，一般代表脂肪沉著。
5、其他 肥胖有時可誤診為妊娠，或將妊娠誤診為肥胖。
在腹部脂肪特別增多的肥胖婦女，如伴有閉經，可誤診為早期妊娠，婦科檢查可除外妊娠，也有原為肥胖較著的婦女，平時月經不調，又因妊娠反應不著，近期體重迅速增加，以為肥胖發展迅速而要求減肥，經婦產科檢查下始確認為妊娠。故對肥胖婦女短期內體重增加迅速者須除外妊娠。
二、查明肥胖的原因診斷肥胖與診斷其他病一樣，要詳細了解病史、進行系統的體格檢查及一些必要的實驗室檢查。根據資料全面分析，盡可能明確肥胖是原發的，抑或是繼發的。
（一）詢問病史 應探索引起肥胖的原因，如是否使用過能引起肥胖的藥物，有無頭部外傷、腦炎、腦膿腫、腦中風史，是否于急慢性疾病的恢復期、大手術或分娩后發生肥胖，生活方式、飲食習慣的變更，諸如終止體育鍛煉、職業變換、遷居、營養條件的改善等。還有在精神刺激或患狂躁憂郁病后起病者。內分泌肥胖多以原發病的主訴來診。糖尿病常有口渴、多尿及多飲；下丘腦性肥胖可有頭痛、尿崩、溢乳、貪食以及顱神經損害癥狀；遺傳性肥胖常有性器官發育不全、智力低下、畸形。主訴食欲減退而體重增加者應疑為甲狀腺減退癥。注意病史中體重增加的時期和快慢。自幼肥胖者常為單純性或遺傳性肥胖，成人起病或病史較短者可能為繼發性肥胖。注意肥胖的伴隨癥狀，如高血壓、糖尿病、月經失調等，既可為引起繼發性肥胖的基礎疾病的表現，也可為單純性肥胖的合并癥。
（二）體格檢查 注意身高、體重、肌肉發達情況、有無水腫及先天畸形。注意體型，凡女性呈男性化或男性呈女性化脂肪分布者可能有性腺功能低下，注意第二性征發育情況。
向心性肥胖者有皮質醇增多癥的可能。下半身脂肪異常增加而上半身脂肪萎縮可能是進行性脂肪萎縮。注意有無中樞神經及精神障礙，下丘腦肥胖可有視野缺損及顱神經損害表現；
精神障礙伴低血糖表現可能為胰島素瘤。有智力低下表現的可見于LAurenCe－ＭOOn－BieDl綜合征、PrADer－Ｗilli綜合征、先天性卵巢發育不全癥、先天性睪丸發育不全癥，并可伴有第二性征發育不良，生殖器官發育障礙。體檢時尚應注意血壓變化及糖尿病的表現。
（三）輔助檢查
1、X線檢查 頭顱平片及蝶鞍分層片，可發現較大垂體瘤、腦瘤及顱骨內板增生。懷疑腦瘤者作氣腦或腦血管造影。
懷疑腎上腺腫瘤者可行腹膜后充氣造影或血管造影檢查。胰腺、卵巢也可行X線檢查。
2、CT和磁共振檢查（MRI） 頭顱及全身CT或MRI檢查可發現垂體瘤、其他顱內腫瘤以及腎上腺、胰腺、卵巢等部位腫瘤，為目前常用的無創傷性檢查。
3、B超檢查 對腎上腺、胰腺、甲狀腺、性腺腫瘤或囊腫的診斷有幫助。
4、放射性核素檢查 主要用于內臟器官腫瘤性疾病的診斷，如腎上腺或甲狀腺腫瘤。
5、其他 染色體檢查，可檢出遺傳性疾病。視野檢查有助于發現下丘腦垂體病變。
（四）內分泌功能檢查
1、下丘腦－垂體－甲狀腺軸檢查 有基礎代謝率（BMR）、甲狀腺吸131Ⅰ率，血清蛋白結合碘（PBI）、血清總T3、總T4、游離T3（FT3）、游離T4（FT4），了解甲狀腺功能狀態及檢出甲減。TSH、TSH興奮試驗、鑒別甲減，注射TSH后T3、T4升高為繼發于下丘腦或垂體的甲減，無反應者為原發性甲減。TRH、TRH興奮試驗，進一步鑒別甲減，若注TRH后TSH無反應為垂體性甲減，若TSH有反應為下丘腦性甲減。
2、下丘腦－垂體－腎上腺軸功能檢查 尿17－羥.17－酮及尿游離皮質醇測定；血漿皮質醇測定，主要檢出皮質醇增多癥患者。血漿ACTH、ACTH興奮試驗，主要鑒別皮質醇增高是原發于腎上腺抑或是繼發于垂體及下丘腦。小劑量（2毫克/日）、大劑量（8毫克/日）地塞米松抑制試驗，前者用于鑒別單純性肥胖與皮質醇增多癥；后者用于鑒別皮質醇增多癥為原發于腎上腺腫瘤（柯興綜合征）或繼發于垂體及下丘腦病變（柯興病）。
3、下丘腦－垂體－性腺軸功能檢查 血清睪酮、雌二醇測定用于檢出性功能低下。LH、FSH測定及LHRH興奮試驗，若血LH、FSH升高，表明性功能低下原發于性腺病變；
若降低，表明性功能低下繼發于下丘腦或垂體。注射LHRH后，FSH、LH升高則病變在下丘腦，FSH、LH無反應則病變在垂體。
4、胰島功能檢查 懷疑糖尿病、胰島β細胞瘤時可測定空腹血糖、血清胰島素及C肽、糖基化血紅蛋白、血清果糖胺。也可選用葡萄糖耐量試驗、饑餓試驗、D860試驗等。糖尿病空腹血糖≥7.8毫摩爾/升（140毫克/分升）、或糖耐量試驗2小時血糖≥11毫摩爾/升（200毫克/分升）。胰島素瘤血糖低，血中胰島素高，饑餓試驗誘發低血糖時胰島素高，胰島素（微國際單位/毫升）與空腹血糖（毫克/分升）之比大于0.5。
（五）單純性肥胖與皮質醇增多癥鑒別 單純性肥胖少數也可有與皮質醇增多癥相似的表現。可合并高血壓，糖耐量降低，閉經或月經稀少，痤瘡及（或）多毛，非典型紫紋，條紋細且多為白色，少數為淡紅色。但一般單純性肥胖無向心性肥胖、皮膚菲薄、多血質、瘀斑及典型紫紋。X線檢查蝶鞍無擴大，尿17－羥較少明顯增高，血漿皮質醇無明顯增高，且保存正常晝夜分泌節律。而皮質醇增多癥尿游離皮質醇＞552納摩爾/24小時（＞200微克/24小時）；尿17－羥＞55.2微摩爾/24小時（＞20毫克/24小時）；血皮質醇：晨間基礎值高于正常、節律消失。即0點＞138納摩爾/升（＞5微克/分升）；過夜地塞米松抑制試驗：次晨8時，血皮質醇＞110納摩爾/升（＞４微克/分升）或下降＜5０％；小劑量地塞米松抑制試驗：服藥第2日，尿游離皮質醇＞55.2納摩爾/24小時（＞20微克/24小時），17－OHCS＞11微摩爾/24小時（＞４毫克/２４小時）。
三、小兒肥胖的診斷和鑒別診斷1、小兒以超過同年齡、同身長平均體重2個標準差以上為肥胖。
2、肥胖在正常嬰兒較普遍，部分小兒生理性肥胖（單純性肥胖）可持續進入成年。此類兒童食欲較大，身高也在高水平，生長曲線穩定。家族中常有身材高大或肥胖者、詢問病史應著重于發生肥胖年齡、生長曲線變化、飲食史、家族史及中樞神經疾病史。
3、糖耐量試驗是鑒別生理性與病理性肥胖較實用的方法。成年肥胖可有糖耐量降低，而小兒一般無此改變。若有糖耐量改變需考慮為病理性肥胖，作進一步檢查。
4、生理性肥胖的小兒一般身長偏高，體質結實，皮下脂肪分布均勻。骨齡及性發育可能稍提早。有時血壓偏高。其他檢查均在正常范圍。
5、診斷小兒肥胖時注意點
（1）小兒肥胖易誤認為皮質醇增多癥。該病在小兒極少見。
（2）“乳房肥大”：肥胖小兒，無論男女，由于乳房有脂肪堆積，不可誤認為乳房發育。
（3）肥胖男孩的陰莖埋入肥厚的陰阜內，外表上像性發育遲緩或誤認為兩性畸形。此外，還可因睪丸縮進腹股溝而誤為隱睪。
（4）多毛：小兒輕度多毛不能認為是腎上腺雄激素過多。
（5）皮下脂肪分布不均：小兒肥胖脂肪分布一般都較均勻。不過嚴重肥胖者，皮下脂肪可有向心性積聚的傾向。鑒別診斷時應注意結合其他體征及實驗室檢查。
四、肥胖程度的劃分1、輕度 體重超過標準體重20％～30％。
2、中度 體重超過標準體重31％～50％。
3、重度 體重超過標準體重＞50％。