第四節(jié) 水痘
水痘是由外感時行邪毒引起的急性發(fā)疹性時行疾病。以發(fā)熱，皮膚分批出現(xiàn)丘疹、皰疹、結痂為特征。因其皰疹內含水液，形態(tài)橢圓，狀如豆粒，故稱水痘。也稱水花、水瘡、水皰。西醫(yī)亦稱水痘。
本病一年四季都有發(fā)生，但多見于冬春兩季。任何年齡都可發(fā)病，而以1-4歲小兒為多見。本病傳染性強，容易造成流行。預后一般良好，愈后皮膚不留瘢痕。患病后可獲終身免疫。若是接受腎上腺皮質激素或免疫抑制劑治療的患者罹患本病，癥狀嚴重，甚至可危及生命。
在古代醫(yī)籍中，有關水痘病的論述始于宋代，《小兒藥證直訣·瘡疹候》中最早提出“水皰”之名。《小兒衛(wèi)生總微論方·瘡疹論》則正式立名“水痘”：“其瘡皮薄，如水瘡，破即易，于者，渭之水痘。”
[病因病機]
水痘病因為外感時行邪毒，上犯于肺，下郁于脾而發(fā)病，其病在肺脾兩經。時行邪毒由口鼻而入，蘊郁于肺，故見發(fā)熱、流涕、咳嗽等肺衛(wèi)癥狀。病邪郁于肺脾，肺主皮毛，脾主肌肉，時邪與內濕相搏，外透于肌表，則發(fā)為水痘。若毒邪尚輕，病在衛(wèi)表者，則皰疹稀疏，點粒分明，全身癥狀輕淺；少數(shù)患兒素體虛弱，感邪較重，邪毒熾盛，內犯氣營，可見皰疹稠密，色呈紫紅，多伴有壯熱口渴。甚者毒熱化火，內陷心肝，出現(xiàn)神昏、抽搐。也有邪毒內犯，閉阻于肺，宜肅失司，可見咳嗽、氣喘、鼻煽等重癥。
[廟床診斷]
一、診斷要點
1．起病2-3周前有水痘接觸史。
2．臨床表現(xiàn)初起有發(fā)熱、流涕、咳嗽、不思飲食等癥，發(fā)熱大多不高，發(fā)熱1—2天內，頭面、發(fā)際及全身其他部位出現(xiàn)紅色斑丘疹，以軀干部位較多，四肢部位較少。疹點出現(xiàn)后，很快變?yōu)榘捳睿蕶E圓形，大小不一，內含水液，周圍紅暈，皰壁薄易破，常伴瘙癢，繼則結成痂蓋脫落，不留疤痕。
3．皮疹分批出現(xiàn)，此起彼落，在同一時期，丘疹、皰疹、干痂并見。
4．實驗室檢查周圍血白細胞總數(shù)正常或偏低。刮取新鮮皰疹基底物，用瑞氏或姬姆薩染色檢查多核巨細胞，用酸性染色檢查核內包涵體。
二、鑒別診斷
1．麻疹、風痧、奶麻、丹痧均為斑丘疹，皮疹分布全身，形態(tài)細小如針尖或粟粒狀，無皰疹、結痂現(xiàn)象。
2．膿皰瘡多發(fā)于夏天炎熱季節(jié)，皰疹較大，壁較薄，內含膿液，不透亮，容易破潰，破潰后隨膿液流溢蔓延附近皮膚而發(fā)，多發(fā)于頭面部及四肢暴露部位。
[辨證論治l
一、辨證要點
水痘的辨證要點在于辨別輕證和重證。輕證痘形小而稀疏，色紅潤，皰內漿液清亮，或伴有輕度發(fā)熱、咳嗽、流涕等癥狀，病在衛(wèi)氣。重證水痘邪毒較重，痘形大而稠密，色赤紫，皰漿較混，伴有高熱、煩躁等癥狀，病在氣營，易見邪毒閉肺、邪陷心肝變證。
二、治療原則
本病治療，以清熱解毒利濕為總的原則。輕證以肺衛(wèi)受邪為主，治以疏風清熱解毒，佐以利濕；重證邪熾氣營，治以清熱涼營，解毒滲濕。對邪毒閉肺，邪陷心肝之變證，當治以開肺化痰，鎮(zhèn)痙開竅，清熱解毒等法。
三、分證論治
1．邪傷肺衛(wèi)
證候：發(fā)熱輕微，或無發(fā)熱，鼻塞流涕，伴有噴嚏及咳嗽，1—2日皮膚出疹，疹色紅潤，皰漿清亮，根盤紅暈不明顯，點粒稀疏，此起彼伏，以軀干為多，舌苔薄白，脈浮數(shù)。
分析：時行邪毒，傷于肺衛(wèi)。邪毒由口鼻而人，郁于肺衛(wèi)，故發(fā)熱、咳嗽、流涕、噴嚏等；肺主皮毛，脾主肌肉，正氣抗邪外出，時邪夾濕透于肌表，正盛邪輕，故水痘皰漿清亮，根盤紅暈不明顯，點粒稀疏。舌苔薄白，脈浮數(shù)，為病在衛(wèi)表之象。
治法：疏風清熱，利濕解毒。
方藥：銀翹散加減。常用藥：金銀花、連翹、竹葉清熱解毒，薄荷辛涼解表，牛蒡子、桔梗、甘草宣肺解毒，利咽祛痰。也可佐以車前子、滑石化濕利水。
疹密色紅者加當歸、赤芍、紫草活血涼血；咳嗽有痰者，加杏仁、浙貝母宣肺化痰；咽喉疼痛者，加板藍根、僵蠶清熱解毒利咽；頭痛者，加菊花、蔓荊子疏風清熱止痛；皮疹瘙癢者，加蟬蛻、地膚子祛風止癢。
2．毒熾氣營
證候：壯熱不退，煩躁不安，口渴欲飲，面紅目赤，水痘分布較密，根盤紅暈顯著，疹色紫暗，皰漿混濁，大便干結，小便黃赤。舌紅或舌絳，苔黃糙而干，脈洪數(shù)。
分析：熱毒熾盛，燔灼氣營。邪毒內傳氣營，氣分熱盛，故壯熱不退，煩躁、口渴，面紅目赤等；毒傳營分，與內濕相搏外透肌表，故見水痘密集，根盤色紅，疹色紫暗，皰漿混濁；熱傷津液，故大便干結，小便黃赤；舌苔黃糙而干、質紅絳，脈洪數(shù)，均為熱毒之象。
治法：清熱涼營，解毒滲濕。
方藥：清胃解毒湯加減。常用藥：升麻清熱透疹，石膏清氣泄熱，黃芩、黃連清熱解毒，丹皮、生地涼血清熱。佐以紫草、山梔、木通清熱涼營滲濕。
唇燥口干，津液耗傷者，加麥冬、蘆根養(yǎng)陰生津；口舌生瘡，大便干結者，加生大黃、全瓜蔞瀉火通腑。
水痘發(fā)病過程中，如出現(xiàn)高熱、咳嗽、氣喘、鼻煽、紫紺等癥，此為邪毒閉肺之變證，治當清熱解毒、開肺化痰，可予麻杏石甘湯加減；若見壯熱不退，神志模糊，口渴煩躁，甚則昏迷、抽搐等癥，此為邪毒內陷心肝之變證，治當涼血瀉火，熄風開竅，予清瘟敗毒飲加減，并吞服紫雪丹或安宮牛黃丸。
[其他療法]
一、中成藥劑
1．板藍根沖劑每次1包，1日2-3次。用于邪傷肺衛(wèi)證。
2．清開靈注射液每次20—30ml，加入10％葡萄糖液中靜脈滴注，1日1次。用于毒熾氣營證。
二、單方驗方
1．金銀花12e，甘草3So水煎，連服2-3天。用于邪傷肺衛(wèi)證。
2．臘梅花5s，連翹、金銀花、菊花、赤芍、紫花地丁各10g，板藍根15g，蟬蛻、甘草各3g，黃連1．5g。水煎服，1日1劑。用于毒熾氣營證。
三、藥物外治
1．苦參、芒硝各30g，浮萍15so煎水外洗，1日2次。用于水痘皮疹較密，瘙癢明顯者。
2．青黛散麻油調后外敷，1日1次，用于皰疹破潰，欣紅化膿者。
[預防護理]
一、預防
對水痘患兒應立即隔離，直至全部皰疹結痂。被患兒呼吸道及皮疹分泌物污染的被服及用具，應采用曝曬、煮沸、紫外線照射等消毒措施。本病流行期間，勿帶易感兒童去公共場所。接觸水痘患兒后，應留檢3周。對免疫缺陷、激素或免疫抑制劑治療期間的兒童，接觸水痘后可選用人體丙種球蛋白、胎盤球蛋白、帶狀皰疹球蛋白等肌肉注射，預防感染本病。
二、護理
室內空氣要流通，注意避風寒，防止復感外邪。飲食宜清淡宜消化，多飲開水，可用蘿卜、荸薺、綠豆等煎水代茶。保持皮膚清潔，勿使搔抓，不宜洗浴，防止皮膚破損，繼發(fā)感染。如有皮膚抓破，可外涂青黛散或黃芩油膏。正在使用腎上腺皮質激素治療期間的患兒發(fā)生水痘，應立即減量或停用激素。
[文獻摘要]
《小兒藥證直訣·脈證治法》；“其瘡出有五名，肝為水皰，，以淚出如水，其色青小。肺為膿皰，如涕稠濁，色白而大。心為斑，心主血，色赤而小，次于水皰。脾為疹，小次斑瘡，其主裹血，故赤色黃淺也。”
《證治準繩·幼科》：“小兒痘瘡，有正痘與水痘之不同……亦與疹子同，又輕于疹子，發(fā)熱一二日而出，出而即消，易出易靨，不宜燥溫，但用輕劑解之，麥湯散主之，羌活散、消毒飲、麥煎散俱可服，又當服大連翹湯以解之。……按水痘令小兒患之者大率無害，如無內證，不必服藥，無事生事也。”
《幼幼集成·水痘露丹證治》：“水痘似正痘，外候面紅唇赤，眼光如水，咳嗽噴嚏，涕唾稠粘，身熱二三日而出，明凈如水泡，形如小豆，皮薄，痂結中心，圓暈更少，易出易靨，溫之則痂難落而成爛瘡，切忌姜椒辣物，并沐浴冷水，犯之則成姜疥水腫。”
[現(xiàn)代研究]
姜潤林．銀翹二丁湯治療小兒水痘114例．中醫(yī)雜志1989；30（3）：10
運用鈴老中醫(yī)經驗方銀翹二丁湯（組成：金銀花、連翹、六一散、車前子各6-10s，紫花地丁、黃花地丁各10-15g），水煎成50-lOOmLo分2-3次服。二煎外洗患部。
如瘙癢加蟬蛻，發(fā)熱無汗加荊芥、薄荷，煩熱口渴加石膏、知母，痘疹根暈大而色赤加赤芍、丹皮，疹色深紅加黃連、甘草，大便干結0p生大黃或熟大黃，舌紅少津加生地、麥冬，治療114例均痊愈。退熱時間最短6小時，最長2天，平均1天；水痘結痂時間最短2天，最長4天，平均2．6天。
翁建新．荊防藍根湯治療小兒水痘94例．江蘇中醫(yī)1990；（10）：37
應用徐漢江老中醫(yī)經驗方荊防藍根湯（組成：荊芥、防風各log，板藍根20g，蘆根15g），每日1劑，煎湯分2次服。共治療舛例水痘，男58例，女36例，年齡2-13歲。經治全部痊愈，退熱時間平均6小時，結痂時間平均3天。