第三節 泄瀉
泄瀉是以大便次數增多，糞質稀薄或如水樣為特征的一種小兒常見病。西醫稱泄瀉為腹瀉，發于嬰幼兒者稱嬰幼兒腹瀉。本病以2歲以下的小兒最為多見。雖一年四季均可發生，但以夏秋季節發病率為高，秋冬季節發生的泄瀉，容易引起流行。
小兒脾常不足，感受夕L邪，內傷乳食，或脾腎陽虛，均可導致脾胃運化功能失調而發生泄瀉。輕者治療得當，預后良好。重者泄下過度，易見氣陰兩傷，甚至陰竭陽脫。久瀉遷延不愈者，則易轉為疳證或出現慢驚風。
[病因病理]
小兒泄瀉發生的原因，以感受外邪，內傷飲食，脾胃虛弱為多見。其主要病變在脾胃，因胃主受納腐熟水谷，脾主運化水谷精微，若脾胃受病，則飲食入胃，水谷不化，精微不布，清濁不分，合污而下，致成泄瀉。故《幼幼集成·泄瀉證治》說：“夫泄瀉之本，無不由于脾胃。蓋胃為水谷之海，而脾主運化，使脾健胃和，則水谷腐化而為氣血以行榮衛。若飲食失節，寒溫不調，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污而下降，而泄瀉作矣。”
感受外邪小兒臟腑嬌嫩，肌膚薄弱，冷暖不知自調，易為外邪侵襲而發病。外感風、寒、暑、濕、熱邪均可致瀉，唯無燥邪致瀉之說，蓋因脾喜燥而惡濕。其他外邪則常與濕邪相合而致瀉，故前人有“無濕不成瀉”、“濕多成五瀉”之說。由于氣候的因素，一般冬春多為風寒（濕）致瀉，夏秋多暑濕（熱）致瀉。小兒暴瀉以濕熱瀉最為多見。
內傷飲食小兒脾常不足，運化力弱，飲食不知自節，若調護失宜，乳哺不當，飲食失節或不潔，過食生冷瓜果或不消化食物，皆能損傷脾胃，而發生泄瀉。故《素問·痹論》說：“飲食自倍，腸胃乃傷。”傷食瀉既可單獨發生，更多于其他泄瀉證候中兼見。
脾胃虛弱先天稟賦不足，后天調護失宜，或久病遷延不愈，皆可導致脾胃虛弱。胃弱則腐熟失職，脾虛則運化失常，因而水反為濕，谷反為滯，清濁不分，合污而下，而成脾虛瀉。亦有暴瀉實證，失治誤治，遷延不愈，損傷脾胃，而由實證轉為虛證泄瀉者。
脾腎陽虛脾虛致瀉者，一般先耗脾氣，繼傷脾陽，日久則脾損及腎，造成脾腎陽虛。腎陽不足，火不暖土，陰寒內盛，水谷不化，并走腸間，而致澄徹清冷，洞泄而下的脾腎陽虛瀉。
由于小兒具有“稚陰稚陽”的生理特點，以及“易虛易實，易寒易熱”的病理特點，且小兒泄瀉病情較重時，利下過度，又易于損傷氣液，出現氣陰兩傷，甚至陰傷及陽，導致陰竭陽脫的危重變證。若久瀉不止，土虛木旺，肝木無制而生風，可出現慢驚風；脾虛失運，生化乏源，氣血不足以榮養臟腑肌膚，久則可致疳證。
[臨床診斷]
一、診斷要點
1．大便次數增多，每日超過3-5次，多者達10次以上，呈淡黃色，如蛋花湯樣，或黃綠稀溏，或色褐而臭，可有少量粘液。或伴有惡心，嘔吐，腹痛，發熱，口渴等癥。
2．有乳食不節，飲食不潔或感受時邪病史。
3．重癥腹瀉及嘔吐嚴重者，可見小便短少，體溫升高，煩渴神疲，皮膚干癟，囟門凹陷，目眶下陷，啼哭無淚等脫水征，以及口唇櫻紅，呼吸深長，腹脹等酸堿平衡失調和電解質紊亂的表現。
4．大便鏡檢可有脂肪球或少量白細胞、紅細胞。
5．大便病原體檢查可有致病性大腸桿菌或病毒檢查陽性等。
二、鑒別診斷
痢疾大便稀，有粘凍或膿血，便次增多于里急后重，腹痛明顯。大便常規檢查紅細胞、白細胞均多，可找到吞噬細胞；大便培養有痢疾桿菌生長。
[辨證論治]，
一、辨證要點
1．辨病因不同的病因可導致不同的證型，以及不同的大便性狀。一般大便稀溏夾乳凝塊或食物殘渣，氣味酸臭，或如敗卵，多由傷乳傷食所致。大便清稀多泡沫，色淡黃，臭氣不甚，多由風寒引起。水樣或蛋花湯樣便，量多，色黃褐，氣穢臭，或見少許粘液，腹痛時作，多是濕熱所致。大便稀薄或爛糊。色淡不臭，多食后作瀉，是為脾虛所致。大便清稀，完谷不化，色淡無臭，多屬脾腎陷虛。
2．辨輕重大便次數一般不超過10次，精神尚好，無嘔吐，小便量可，屬于輕證。瀉下急暴，次頻量多，神萎或煩躁，或有嘔吐，小便短少，屬于重證。若見皮膚干枯，囟門凹陷，啼哭無淚，尿少或無，面色發灰，精神萎靡等，則為泄瀉的危重變證。
3．辨虛實泄瀉病程短，瀉下急暴，量多腹痛，多屬實證。泄瀉日久，瀉下緩慢，腹脹喜按，多為虛證。遷延日久難愈，泄瀉或急或緩，腹脹痛拒按者，多為虛中夾實。
二、治療原則
泄瀉治療，以運脾化濕為基本法則。實證以祛邪為主，根據不同的證型分別治以消食導滯，祛風散寒，清熱利濕。虛證以扶正為主，分別治以健脾益氣，補脾溫腎。泄瀉變證，分別治以益氣養陰、酸甘斂陰、護陰回陽、救逆固脫。本病除內服藥外，還常使用外治、推拿、針灸等法治療。
三、分證論治
（一）常證
1．傷食瀉
證候：大便稀溏，夾有乳凝塊或食物殘渣，氣味酸臭，或如敗卵，脘腹脹滿，便前腹痛，瀉后痛減，腹痛拒按，噯氣酸餿，或有嘔吐，不思乳食，夜臥不安，舌苔厚膩，或微黃。
分析：本證常有乳食不節史。乳食不節，損傷脾胃，運化失常，故瀉下稀便夾有不消化的乳凝塊或食物殘渣。食滯中焦，氣機不利則腹脹腹痛；瀉后積滯見減，，氣機一時得暢，故見瀉后腹痛暫時減緩。乳食內腐，濁氣上沖，胃失和降，噯氣酸餿，或有嘔吐。舌苔厚膩或微黃，大便酸臭，或如敗卵，不思乳食，夜臥不安，皆為乳食積滯之證。
治法：消食導滯。
方藥：保和丸加減。常用藥：山楂、神曲、萊菔子消食化積導滯，陳皮、半夏理氣降逆，茯苓健脾滲濕，連翹清解郁熱。腹脹腹痛加木香、厚樸、檳榔理氣消脹止痛；嘔吐加藿香、生姜和胃止嘔。
2．風寒瀉
證候：大便清稀，中多泡沫，臭氣不甚，腸鳴腹痛，或伴惡寒發熱，鼻流清涕，咳嗽，舌淡，苔薄白。
分析：調護失宜，感受風寒，寒邪客于腸胃，寒凝氣滯，中陽被困，運化失職，故見大便清稀，糞多泡沫，臭氣不甚。風寒郁阻，氣機不得暢通，故見腸鳴腹痛。惡寒發熱，鼻流清涕，咳嗽，舌淡，苔薄白，均為風寒外襲之象。
治法：疏風散寒，化濕和中。
方藥：藿香正氣散加減。常用藥：藿香、蘇葉、白芷、生姜疏風散寒、理氣化濕，大腹皮、厚樸、陳皮、半夏溫燥寒濕、調理氣機，蒼術、茯苓、甘草、大棗健脾和胃。大便稀，色淡青，泡沫多，加防風炭以祛風止瀉；腹痛甚，里寒重，加木香、干姜以理氣溫中散寒止痛；夾有食滯者，去甘草、大棗，加焦山楂、神曲消食導滯；小便短少加澤瀉、豬苓滲濕利尿；表寒重加荊芥、防風以加強解表散寒之力。
3．濕熱瀉
證候：大便水樣，或如蛋花湯樣，瀉下急迫，量多次頻，氣味穢臭，或見少許粘液，腹痛時作，食欲不振，或伴嘔惡，神疲乏力，或發熱煩鬧，口渴，小便短黃，舌紅，苔黃膩，脈滑數。
分析：濕熱之邪，蘊結脾胃，下注腸道，傳化失司，故瀉下稀薄如水樣，量多次頻。濕性粘膩，熱性急迫，濕熱交蒸，壅阻胃腸氣機，故瀉下急迫，色黃而臭，或見少許粘液，腹痛時作，煩鬧不安；濕困脾胃，故食欲不振，甚或嘔惡，神疲之力。若伴外感，則發熱；熱重于濕，則口渴；濕熱下注，故小便短黃；舌紅，苔黃膩，脈滑數，均為濕熱之征。
治法：清熱利濕。
方藥：葛根黃芩黃連湯加減。常用藥：葛根解表退熱、生津升陽，黃芩、黃連清解胃腸之濕熱，甘草調和諸藥，共具解表清腸、表里雙解之功。熱重于濕，加連翹、馬齒莧、馬鞭草清熱解毒；濕重于熱，加滑石、車前子、茯苓、蒼術燥濕利濕；腹痛加木香理氣止痛；口渴加生石膏、蘆根清熱生津；夏季濕濁中阻加藿香、佩蘭芳化濕濁；嘔吐加竹茹、半夏降逆止嘔。
4．脾虛瀉
證候：大便稀溏，色淡不臭，多于食后作瀉，時輕時重，面色萎黃，形體消瘦，神疲倦怠，舌淡苔白，脈緩弱。
分析：脾胃虛弱，清陽不升，運化失職，故大便稀溏，色淡不臭，時輕時重。脾胃虛弱，運納無權，故多于食后作瀉。泄瀉較久，脾虛不運，精微不布，生化乏源，氣血不足，故面色萎黃、形體消瘦、神疲倦怠、舌淡苔白、脈緩弱。
治法：健脾益氣，助運止瀉。
方藥：參苓白術散加減。常用藥：黨參、白術、茯苓、甘草益氣補脾，山藥、蓮肉、扁豆、薏仁健脾化濕，砂仁、桔梗理氣和胃。胃納不振，舌苔膩，加藿香、陳皮、焦山楂以芳香化濕，理氣消食助運；腹脹不舒加木香、枳殼理氣消脹；腹冷舌淡，大便夾不消化物，加干姜以溫中散寒，暖脾助運；久瀉不止，內無積滯者，加肉豆蔻、訶子、石榴皮以固澀止瀉。
5．脾腎陽虛瀉
證候：久瀉不止，大便清稀，完谷不化，或見脫肛，形寒肢冷，面色光白，精神萎靡，睡時露睛，舌淡苔白，脈細弱。
分析：久瀉不止，脾腎陽虛，命門火衰，不能溫煦脾土，故大便清稀，完谷不化。脾虛氣陷，則見脫肛。腎陽不足，陰寒內生，故形寒肢冷，面色觥白，精神萎靡，睡時露睛，舌淡苔白，脈細弱。
治法：補脾溫腎，固澀止瀉。
方藥：附子理中湯合四神丸加減。常用藥：黨參、白術、甘草健脾益氣，干姜、吳茱萸溫中散寒，附子、補骨脂、肉豆蔻、五味子溫腎暖脾、固澀止瀉。·脫肛加炙黃芪、升麻升提中氣；久瀉不止加訶子、石榴皮、赤石脂收斂固澀止瀉。
（二）變證
1．氣陰兩傷
證候：瀉下無度，質稀如水，精神萎靡或心煩不安，目眶及前囟凹陷，皮膚干燥或枯癟，啼哭無淚，口渴引飲，小便短少，甚至無尿，唇紅而干，舌紅少津，苔少或無苔，脈細數。
分析：本證多起于濕熱泄瀉，由于瀉下無度，水液耗失，陰津受劫，液虧氣虛，肌膚失養，故目眶及前囟凹陷，皮膚干燥或枯癟，啼哭無淚，唇紅而干，精神萎靡。水液不足，故小便短少，甚或無尿。胃陰傷，無津上承，故口干、口渴引飲。氣陰不足，心失所養，故心煩不安。舌紅少津，苔少或無苔，脈細數，均為氣陰損傷之象。
治法：益氣養陰，酸甘斂陰。
方藥：人參烏梅湯加減。常用藥：人參、炙甘草補氣扶脾，烏梅澀腸止瀉，木瓜祛濕和胃，四藥合用且能酸甘化陰，蓮子、山藥健脾止瀉。久瀉不止加山楂炭、訶子、赤石脂澀腸止瀉；口渴引飲加石斛、玉竹、天花粉、蘆根養陰生津止渴；大便熱臭加黃連清解內蘊之濕熱。
2．陰竭陽脫
證候：瀉下不止，次頻量多，精神萎靡，表情淡漠，面色青灰或蒼白，哭聲微弱，啼哭無淚，尿少或無，四肢厥冷，舌淡無津，脈沉細欲絕。·
分析：本證多見于暴瀉或久瀉不止，耗傷津液，陰損及陽，氣隨液脫。陰傷于內，故見啼哭無淚，尿少或無；陽脫于外，則精神萎靡，表情淡漠，哭聲微弱，面色青灰或蒼白，四肢厥冷。舌淡無津，脈沉細欲絕，為陰津耗竭、陽氣欲脫之象。
治法：挽陰回陽，救逆固脫。
方藥：生脈散合參附龍牡救逆湯加減。常用藥：人參大補元氣，麥冬、五味子、白芍、炙甘草益氣養陰、酸甘化陰，附子回陽固脫，龍骨、牡蠣潛陽救逆。
[其他療法]
一、中成藥劑
1．藿香正氣膠囊每服2—3粒，1日3-4次。用于風寒瀉。
2．純陽正氣丸每服2-3g，1日3-4次。用于中寒泄瀉，腹冷嘔吐者。
3．甘露消毒丹每服2-3g，1日3—4次。用于暑濕泄瀉。
4．葛根苓連丸，每服1二2g，1日3-4次。用于濕熱瀉。
5．附子理中丸每服2-3g，1日3—4次。用于脾腎陽虛瀉。
二、單方驗方
1．蒼術、山楂各等份，炒炭存性，研末。每次1—2g，1日3—4次，開水調服。有運脾止瀉之功，用于濕濁瀉、傷食瀉。久瀉脾陽傷者加等份炮姜炭粉，用于脾虛瀉。
2．杏仁滑石湯杏仁、滑石、半夏各10g，黃芩、厚樸、郁金各6g，橘紅4g，黃連、甘草各3g。水煎服，每日1劑。有宣暢氣機，清利濕熱之功，用于濕熱瀉。
三、藥物外治
1．丁香2g，吳茱萸30g，胡椒30粒，共研細末。每次1—3g，醋調成糊狀，敷貼臍部，每日1次。用于風寒瀉、脾虛瀉。
2．鬼針草30g，加水適量。煎沸后倒入盆內，先熏后浸泡雙足，每日3—5次，連用3-5日。用于小兒各種泄瀉。
四、針灸療法
1．針刺法取足三里、中脘、天樞、脾俞。發熱加曲池，嘔吐加內關、上脘，腹脹加下脘，傷食加刺四縫，水樣便多加水分。實證用瀉法，虛證用補法，每日1-2次。
2．灸法取足三里、中脘、神闕。隔姜灸或艾條溫和灸，每日1—2次。用于脾虛瀉、脾腎陽虛瀉。
五、推拿療法
運脾土、推大腸、清小腸各100次，摩腹3分鐘，揉天樞、揉龜尾、推七節骨各100次，捏脊3-5遍。發熱加退六腑、清天河水，偏寒濕加揉外勞宮100次，偏濕熱加清大腸100次，偏傷食加推板門100次，偏脾虛加揉足三里。
六、飲食療法
1．炒山藥、薏苡仁、芡實，可單用一種，也可一起用，與大米同煮成粥，每日食用。用于脾虛瀉。，
2．健脾八珍糕，每次2塊，開水調成糊狀吃，每日1—3次。用于脾虛瀉。
[預防護理]
一、預防．
1．注意飲食衛生，食品應新鮮、清潔，不吃變質食品，不要暴飲暴食。飯前、便后要洗手，餐具要衛生。
2．提倡母乳喂養，不宜在夏季及小兒有病時斷奶，遵守添加輔食的原則，注意科學喂養。
3．加強戶外活動，注意氣候變化，及時增減衣服，防止腹部受涼。
二、護理
1．適當控制飲食，減輕胃腸負擔，吐瀉嚴重及傷食泄瀉患兒可暫時禁食6-8小時，以后隨著病情好轉，逐漸增加飲食量。忌食油膩、生冷及不易消化的食物。
2．保持皮膚清潔干燥，勤換尿布。每次大便后，宜用溫水清洗臀部，并撲上爽身粉。防止發生紅臀。
3．密切觀察病情變化，防止發生泄瀉變證。
[文獻摘要]
《小兒衛生總微論方·吐瀉論》：“小兒吐瀉者，皆由脾胃虛弱，乳哺不調，風寒暑濕，邪干于正所致也。”
《幼科全書·泄瀉》：“凡泄瀉皆屬濕。其證有五，治法以分利升提為主，不可一例混施。”
《古今醫統·幼幼匯集·瀉泄門》：“瀉泄乃脾胃專病，凡飲食、寒、熱三者不調此為內因，必致瀉泄，又《內經》所論，春傷風，夏飧泄；夏傷暑，秋傷濕，皆為外因，亦致瀉泄。醫者當于各類求之，毋徒用一止瀉之方，而云概可治，此則誤兒，豈淺云耳?若不治本，則瀉雖暫止而復瀉，耽誤既久，脾胃益虛，變生他證，良醫莫救。”
[現代研究]
韓新民，葉進，袁斌，等．蒼葛止瀉顆粒劑治療嬰幼兒輪狀病毒腸炎臨床觀察．南京中醫藥大學學報1997；13（6）：336
用蒼葛止瀉顆粒劑（由蒼術、葛根、車前子、地錦草、白芍、甘草組成）治療嬰幼兒輪狀病毒腸炎濕熱證30例，并設思密達對照組20例。結果兩組總有效率分別為93．3％、90．0％，療效比較無顯著性差異（P>，0,05）；兩組止瀉時間分別為2．6土0．85天、2．8土0．75天，亦無顯著性差異（P>0．05）。但治療后治療組輪狀病毒轉陰平均時間明顯短于對照組，且對發熱、嘔吐、食欲不振等伴隨癥的治療，比對照組療效顯著。同時蒼葛止瀉顆粒劑能使腹瀉患兒降低的血清超氧化物歧化酶升高，升高的過氧化脂質降低，提示蒼葛止瀉顆粒劑可能有清除自由基的作用。
楊碩平，戈建軍．驅隱湯治療嬰幼兒隱孢子蟲感染49例報告．中醫雜志1994；35（1）：42
49例隱孢子蟲腸炎患兒，病程最短1天，最長1年。用驅隱湯：蒼術、苦參、百部各6g，白芍、檳榔、葛根各log，陳皮、蕪荑、甘草、雷丸（后下）各5so可隨證加減。水煎取lOOinL，分3次口服。每日1劑，6日為1療程。經治療1個療程，47例治愈，2例無效。