肝為血室之說不妥——與范鐵兵同志商榷
中國中醫藥報
□ 王強 山東省淄博市中心醫院
2011年8月25日《中國中醫藥報》載范鐵兵“論肝為血室”一文，重提柯琴等“血室者，肝也，肝為藏血之臟，故稱血室”、“血室男女皆有”等舊論。筆者認為此說并不妥當。肝臟雖然與血室密切相關，但是如果就說“肝為血室”或將肝就“稱血室”，容易產生肝與血室等同的誤解。因肝的結構與功能更復雜，病態更廣泛；肝臟與血室應是兩個不同層次的概念。我們不應只談肝藏血與血室的相關性，而忽視了二者的差異性。
血室一說首創于仲景，只見于“熱入血室”一證，可以說是此證的特殊首發病位。而肝屬于五臟之一，與其他諸臟腑及與四肢百骸、五官等的關系都難由血室去代替；當把肝“稱作”血室時，必須考慮是否也能說“血室主怒”、“血室開竅于目”？顯然不能。臨床上血室僅是指特殊情況下邪氣侵入人體的一種途徑；“熱入血室”不是“熱邪停留血室”。熱入血室可以影響肝經的功能；或針刺調治肝經的穴位可以影響血室，是因為肝之經脈“過少腹繞陰器”；正因為影響是相互的，才體現了人的整體。這也就是說血室與肝藏血相關，但并不足以代替肝藏血的地位；血室一詞按其被用的語境分析，其實只能是指胞宮。
在《傷寒論》中，“下血”與“便血”有所不同。“便”字可能包括大便和小便；如第293條所言“以熱在膀胱，必便血也”是小便帶血；而306條“少陰病，下利，便膿血者，桃花湯主之”是大便帶血。“下血”與“譫語”是熱入血室的主癥；而邪熱傷肝則未必一定“下血”。在《傷寒論》和《金匱要略》中所提到“熱入血室”征象的絕大多數條目中，皆與婦人“月事以時下”的“經水適來”、“經水適斷”有關。只有第221條雖未言明婦人，但也未說是男人；有人就以此來說“下血”也可能包括肛門出血，從而推論男女皆有血室，這是沒有根據的。因仲景在論中從不以下血與大、小便出血混為一談。“下血”一詞在《傷寒論》中除了抵當湯證的“下瘀血”的治法涵義外，作為癥狀就只在“熱入血室”條出現，各條目互證，還是與“月事以時下”的“下”有關。范文認為“‘胃家實’，則積久化熱，致肝失疏泄，藏血失司，而見下血，此下血當為肛門出血”。筆者認為，首先“胃家實”化熱傷肝不一定肛門出血；肝主升，火性炎上，肝熱所致出血多不是大便帶血，而可能更多見血涌于上。假如是肛門出血，《傷寒論》也不會說是下血；而必定明確為是“大便”便出的血。如第239條“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎雖鞭，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之。”又如第334條、341條等都有“必便膿血”之記載，而不是說“下膿血”。從仲師遣詞用字之嚴謹考慮，下血不包括男人便血，男人沒有血室。男人便血臨床以遠血、近血來分比較實用，總是出自大腸或肛門，而不叫血室。中醫把男人的內生殖器官稱為精室，是與婦女的內生殖器官血室相對應的。室者，房屋之內更小的居處也；《內經》以沖脈為血海，肝之藏血更是可以大海論之，怎可稱為室？
《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》有云：“婦人少腹滿如敦狀，小便微難而不渴，生后者，此為水與血并結在血室也，大黃甘遂湯主之。”這一條其實已經很明確血室之位就在婦人之少腹，且與膀胱比鄰；其發病與月經或生產有關，不是胞宮又為何物？
[ 醫案心得 ]