一貫煎治療痤瘡體會
中國中醫藥報
□ 熊興江 中國中醫科學院廣安門醫院心內科
痤瘡病機多屬血熱、濕熱、熱毒、血瘀，一般多將本病分為肺熱證、血熱證、胃腸實熱證、熱毒證、濕毒血瘀證等，治療上分別選用瀉白散合枇杷清肺飲、桃紅四物湯、清胃散、五味消毒飲和除濕解毒湯等。但我們發現，臨床辨治此類疾病也不盡如是，急性病注重辨病，而慢性病則注重辨體質，體質的調理對慢性病來說尤其顯得重要。一貫煎、葛根湯、桂枝茯苓丸、荊芥連翹湯、黃連解毒湯、防風通圣散等經典名方使用的幾率也較高。近來，筆者運用一貫煎原方或加味方治療年輕女性的痤瘡多例均取得較好的臨床療效，且發現本方證所主治的痤瘡等各種疾病患者在體質類型上存在某種共性特征，即固定的癥狀體征也常規律性地出現于某種體質類型中，筆者將容易出現一貫煎方證的體質類型稱作“一貫煎體質”，且發現該方證、體質在北方更為常見。這可能提示我們，臨證時可以直接針對體質進行處方。茲將一貫煎方證特征闡述如下。
一貫煎出自清代名醫魏玉橫的《續名醫類案·心胃痛》，由生地黃、沙參、枸杞、麥冬、當歸、川楝子等六味藥組成，該方可以滋陰疏肝，主治肝腎陰虛、肝氣不舒證。魏氏在點評高鼓峰、呂東莊兩則醫案之后按語中說道，“高呂二案持論略同，而俱用滋水生肝飲。予早年亦嘗用此，卻不甚應，乃自創一方，名一貫煎，用北沙參、麥冬、地黃、當歸、杞子、川楝六味，出入加減，投之應如桴鼓。口苦燥者，加酒連猶捷。可統治脅痛、吞酸、吐酸、疝瘕，一切肝病。”魏氏認為此方可以“統治脅痛、吞酸、吐酸、疝瘕，一切肝病”，筆者運用本方治療年輕女性的痤瘡、面部黃褐斑、慢性盆腔炎、痛經、月經延期、月經量少、經間期出血等疾病均取得一定療效。
值得注意的是，本方證需與逍遙散證相鑒別。一貫煎可以滋養肝陰，主治肝陰不足、肝氣不舒證，而逍遙散則可疏肝解郁，養血健脾，主治肝郁血虛脾弱證。兩者病機差別不啻天壤，但在癥狀上卻極其相似，均可見有兩脅作痛，頭痛目眩，口燥咽干，胃痛，神疲食少，急躁易怒，月經不調，乳房脹痛，脈弦無力。臨證稍有疏忽，則會誤用誤治。因此，根據方證對應的類方原則，一貫煎方證與逍遙散方證的鑒別是臨床準確使用本方的關鍵。根據方證對應的藥證原則，前者以生地黃為君，臨床主要見有生地證，《神農本草經》謂其“主折跌絕筋，傷中，逐血痹，填骨髓，長肌肉，作湯，除寒熱積聚，除痹，生者尤良。久服，輕身不老”，吉益東洞《藥征》謂其“主治血證及水病也”，南京中醫藥大學黃煌教授在其《張仲景50味藥證》中亦謂“干地黃主治血證，尤其以婦人的子宮出血為多，其出血較多，而且難止，色鮮紅，其人必羸瘦，皮膚干枯憔悴而少光澤，舌質紅”；后者以柴胡為君，因此臨床主要見有柴胡證，如口苦，咽干，目眩，默默不欲飲食，容易情緒波動、手腳涼、乳房脹，容易出現柴胡帶的病變等。
病案舉例
王某，女，33歲。2009年11月27日就診。滿臉痤瘡十余年。患者10余年前開始出現滿臉痤瘡，曾于專科醫院就診，服清熱解毒中藥和西藥、藥膏（具體不詳）內服、外用半年，略能控制，但新增腹痛、腹瀉，停藥后痤瘡隨即復發，患者前往美容院美容護理，效果一般，精神壓抑，備受折磨，經人介紹前來就診。刻下癥見：面色黃暗紅，面頰、額頭、下巴部位大量粉刺、丘疹、膿皰、結節，色暗紅，高出皮膚，觸之壓痛，凹洞疤痕明顯；容易興奮激動，容易心率增快、血壓升高，脾氣急，喋喋不休，不易汗出；口不渴飲，食納可，睡眠好，二便正常；月經周期正常，經期五天，色紅量少；舌質紅，苔薄少，脈細弱數。診斷：痤瘡；辨證：肝陰不足，肝火亢盛證。治法：清瀉肝火，滋養肝陰。擬一貫煎加減，處方：生地黃45克，當歸15克，北沙參20克，枸杞子15克，麥冬20克，川楝子3克，梔子10克，菊花30克。5劑，水煎服，日1劑。
12月12日二診：患者服用上方1劑后腹瀉，大便日行4次，但體力尚可，服至第3劑時大便正常，5劑服完，患者意外發現近一周來痤瘡未增，舊有痤瘡結節變軟、顏色變淡，脾氣急明顯好轉，自行購藥再服5劑。刻下：面色黃暗消退變淡，痤瘡色轉淡紅，凸出丘疹、結節基本消失，觸之稍高出皮膚，舌脈同前。擬原方去梔子，再進10劑。
患者堅持服藥2月，臉面光滑，膚色轉白亮，痤瘡僅于頜下遺留2～3個未退，脾氣急明顯改善，舌苔轉厚，脈較前寬大有力。隨訪至今一直未發。
按：該患者就是一例典型的一貫煎方證，除痤瘡的專科特征外，尚見有容易興奮激動，容易心率增快、血壓升高，脾氣急，喋喋不休，不易汗出，月經色紅量少，舌質紅，苔薄少，脈細弱數等肝陰不足的陽性癥狀體征。容易興奮激動，容易心率增快、血壓升高，脾氣急，喋喋不休是肝火熾盛表現，是山梔證；脾氣急則肝火熾盛，火盛多傷陰，肝陰內傷，陰分不足，汗液化源匱乏則不容易汗出；月經色紅量少，舌質紅，苔薄等是一貫煎方證；菊花在《神農本草經》中主治“諸風頭眩、腫痛、目欲脫、皮膚死肌、惡風濕痹，久服利氣，輕身耐勞延年”，根據筆者師兄鮑艷舉經驗，人體偏上或偏淺表部位的疾病，如痤瘡、蕁麻疹等，多為菊花所主治。藥后患者出現腹瀉，可能與生地、梔子的滑腸作用有關，瀉后不覺乏力則是機體主動排泄濕毒瘀血的反應。
[ 醫案心得 ]