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小柴胡湯治頑疾

中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)

□ 張遠(yuǎn)翠 陜西嵐皋縣中醫(yī)醫(yī)院
案1 吳某某，男，44歲。2009年6月5日初診。低熱2月余，曾做西醫(yī)檢查，找不出病因、病灶，每日只注射生理鹽水、抗生素、激素等藥物，治療2月，仍無效。刻診：患者自覺頭痛，體溫37.5℃，納可，眠可，二便正常，脈象稍弦細(xì)，別無異常。《傷寒論》云：“傷寒脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽。”因與小柴胡湯原方，其中柴胡每劑用24克。共服3劑，低熱全退，患者自覺全身舒適。
案2 劉某某，女，63歲。2009年11月21日來診。自述患冠心病，心律失常2年多，曾反復(fù)用中藥活血祛瘀劑及西藥治療無效，癥見胸滿胸痛，氣短心悸，頭暈失眠，口干口苦，舌苔白，脈弦滑而結(jié)澀時(shí)見。診為肝郁氣結(jié)，痰濕不化，治以疏肝理氣，化痰清熱，方用小柴胡湯加味：柴胡15克，黃芩15克，半夏10克，黨參10克，甘草6克，生姜3片，大棗5枚，瓜蔞20克，雞內(nèi)金12克。服上藥5劑，諸癥好轉(zhuǎn)，繼服10劑后心悸消失，心電圖復(fù)查正常。患者自覺已經(jīng)好轉(zhuǎn)，不再按時(shí)吃藥，過幾天心悸又見，心電圖復(fù)查：室性期前收縮。又以小柴胡湯加味治療，服藥一年后隨訪諸癥消失，未再?gòu)?fù)發(fā)。
按：發(fā)熱頭痛，三陽證皆可見，惟以脈為憑，浮為太陽，大為陽明，弦為少陽。案1患者低熱、頭微痛，脈稍弦細(xì)，證屬少陽無疑，故與小柴胡湯和之愈。心律失常從心論治有不效者，多究于肝氣郁結(jié)，少陽經(jīng)氣不利。這類患者每見心悸反復(fù)發(fā)作，情緒低落，甚至悶悶欲哭，伴見頭暈失眠，口干，口苦，脈弦而結(jié)，治以疏達(dá)肝膽氣機(jī)為要，主用小柴胡湯。其中夾痰者，加瓜蔞以寬胸祛痰；心陽不足者，減黃芩，加桂枝、茯苓；血虛者加逍遙散。
小柴胡湯為治少陽病之主方。少陽包括足少陽膽和手少陽三焦，其性喜條達(dá)而惡抑郁，其氣喜疏泄而惡凝滯，為表里陰陽順接之樞紐，掌內(nèi)外出入之途，司上下升降之機(jī)。凡邪氣侵犯少陽，使少陽經(jīng)腑同病，可致肝膽疏泄不利，氣機(jī)不舒，氣血津液不行，內(nèi)外上下不通，諸病生焉。方中藥物可分三組：一為柴胡、黃芩清解少陽經(jīng)腑之邪熱，又能疏利肝膽氣機(jī)，為和解少陽、表里之主藥；二為半夏、生姜和胃降逆止嘔，并通過其辛散作用，兼助柴胡透達(dá)經(jīng)中之邪；三是人參、甘草、大棗益氣調(diào)中，既能鼓舞胃氣以助少陽樞轉(zhuǎn)之力，又能補(bǔ)脾胃以杜絕少陽之邪內(nèi)傳之路。諸藥共伍，少陽經(jīng)腑同治，又旁顧脾胃，使氣郁得達(dá)，火郁得發(fā)，樞機(jī)自利。使用小柴胡湯還須注意以下三點(diǎn)：一是本方主要作用在于柴胡，必須重用。《時(shí)方妙用》說：“方中柴胡一味，少用四錢，多用八錢。”其劑量以大于人參、甘草一倍以上為宜。二是應(yīng)用要抓住柴胡湯證的主證、主脈，“但見一證便是，不必悉具”。三是本方證或然證較多，當(dāng)在辨明主證、主脈的基礎(chǔ)上，隨證靈活加減。

[ 醫(yī)案心得 ]