論肝為血室
中國中醫藥報
□ 范鐵兵 中國中醫科學院西苑醫院
歷代醫家對于《傷寒雜病論》中血室的認識眾說紛紜，莫衷一是，言血室為胞宮說、沖脈說、大小腸說、胸膈以上胸腔之地說、血脈血分說、不必拘定部位說等諸多學說。然筆者認為“肝為血室”。
《傷寒論》143條：婦人中風，發熱惡寒，經水適來，得之七八日，熱除而脈遲身涼。胸脅下滿，如結胸狀，譫語者，此為熱入血室也，當刺期門，隨其實而取之。婦人中風，發熱惡寒是表證，經水適來而失血，則肝血虧虛，在表之邪乘虛入侵而與血搏結。若得之已七八日，則邪已內侵，表證已罷，而見熱除身涼；邪已入里，與血相互搏結，氣血運行不暢，脈道不利故而脈遲。胸脅為肝膽經所循行的部位，肝藏血主疏泄，現熱與血結，疏泄失司故胸脅下滿如結胸狀，后世稱為“血結胸”。肝血虧虛，外邪乘虛而入與血搏結成實熱，血熱上擾神明而見譫語。期門為肝之募穴，肝藏血，熱與血結成實熱，故刺期門以疏利肝氣，氣機通，實熱去，血脈通，則病愈。
《傷寒論》144條：婦人中風，七八日續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。婦人中風，初有表證，經水適來，外邪乘肝虛之時，內入與血搏結，而經水適斷，肝血虧虛，疏泄失職，故七八日后正氣有所恢復，致正與邪爭，續得寒熱。寒熱發作有時如瘧狀，病居少陽，尚可驅邪外達，故方用小柴胡湯和解樞機，助正祛邪。
《傷寒論》145條：婦人傷寒，發熱，經水適來，晝日明了，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室，無犯胃氣及上二焦，必自愈。婦人傷寒發熱，恰逢經水來，外邪乘肝虛之時入侵于內，與血搏結。因氣屬陽而主日，血屬陰而主夜，病在血分而不在氣分，加之暮則陽入里，陰行事，故見白天神清，入暮譫語。言“無犯胃氣及上二焦，必自愈”是指邪不在胃及上二焦，故不可妄用汗吐下三法。因“婦人傷寒，發熱”恰逢“經水適來”，邪尚有出路，病可自愈，臨床中亦可刺期門或予小柴胡湯治之，以縮短病程，不必拘泥。
《傷寒論》216條：陽明病，下血譫語者，此為熱入血室，但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出則愈。條文首冠“陽明病”，就必然存在陽明病的主要癥狀，即“胃家實”，則積久化熱，致肝失疏泄，藏血失司，而見下血，此下血當為肛門出血。肝失疏泄，氣機逆亂，熱與血結，上擾清空故見譫語、但頭汗出。故刺期門以利肝氣，瀉肝熱，濈然汗出則愈。此熱入血室之下血并不僅僅見于婦人，亦可見于男性，由此可知，血室男女皆有，熱入血室之證，男女均可見到，臨證時需加以注意。誠如成無己云：“陽明病下血譫語，此為熱入血室者，斯蓋言男子，不止謂婦人而言也”；喻嘉言云：“男子陽明經病，下血譫語者，亦為熱入血室”；柯琴云：“男婦俱有是證”；張隱庵云：“此言陽明下血譫語，無分男婦而熱入血室也。”
《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》云：“婦人少腹滿如敦狀，小便微難而不渴，生后者，此為水與血并結在血室也，大黃甘遂湯主之。”少腹為肝經所循行的部位，產后失血致肝血虧虛，失于所藏，水邪乘虛而入與血結，故曰：“此為水與血并結在血室也”。因此方選大黃甘遂湯，大黃甘遂破血逐水，阿膠養血扶正，使邪去而正不傷。
朱邦賢云：“肝為剛臟，少陽生氣寓于其間，既有敷和之德，又有收藏之能，收發自如的生理特性，用來說明其對氣血的調節作用，人動則血運于諸經，人靜則血歸于肝藏，動則血敷而運，靜則血收而藏，機體于動靜之中，血運有敷藏之便。”這同樣說明了血與肝臟的所藏關系。正如柯琴所云：“血室者，肝也，肝為藏血之臟，故稱血室。”
綜上所述，通過對《傷寒雜病論》中有關“血室”記載原文的深入分析，熱入血室總因肝藏血功能失司，致外邪乘虛而入，與血搏結所致，故筆者認為“肝為血室”，因此“熱入血室證”也非婦人專屬，而是男女皆有。
[ 醫案心得 ]