清骨散治術后發熱（上）
中國中醫藥報
□ 劉艷平 陜西中醫學院附屬醫院
在外科臨床工作中，一些嚴重創傷和較大手術治療一周后的患者，常出現不同程度的發熱，其發熱特點為夜熱早涼，午后體溫逐漸升高，體溫常在38℃~39℃之間，并伴有手足心發熱，至凌晨則降至正常。手術刀口局部多無炎癥反應，復查血常規多正常或血象較高，持續應用抗生素效果不明顯。該類患者舌質多淡、苔薄白，脈細數，筆者老師李引剛臨床常應用清骨散加減治療，多能取得滿意療效。
薛己《正體類要·序》指出：“肢體損于外，氣血傷于內，營衛有所不貫，臟腑由之不和。”“血虛不能配陽，陽亢發熱。”嚴重創傷、或大手術后患者，多伴有大量出血，導致陰血不足之證甚為明顯，陰虛則生內熱，蓄熱蘊蒸，發為骨蒸潮熱、心煩口渴；虛火上炎，則唇紅頰赤；虛火迫津外泄，故夜寐汗出；真陰虧損，不能充養肌膚，日久遂致形體消瘦；舌紅少苔，脈象細數，均為陰虛內熱之侯。虛火為患，而虛火不降則陰愈虧，陰愈虧而火愈熾，故治以清虛熱為主，佐以滋陰。清骨散出自于《證治準繩》，功可清虛熱退骨蒸，主治陰虛發熱，虛勞骨蒸。方中銀柴胡性甘苦，性微寒，直入陰分而清熱涼血，善退虛勞骨蒸之熱而無苦燥之弊，為君藥；知母瀉火滋陰退虛熱；胡黃連入血分而清虛熱；地骨皮涼血而退有汗之骨蒸，三藥俱入陰退虛火，以助銀柴胡清骨蒸勞熱，共為臣藥。秦艽、青蒿皆辛散透熱之品，清虛熱并透伏熱使從外解；鱉甲咸寒，既滋陰潛陽，又引藥入陰分，為治虛熱之常用藥，同為佐藥。使以甘草，調和諸藥，并防苦寒藥物損傷胃氣。本方重在清透伏熱以治標，兼顧滋養陰液以治本，并收退熱除蒸之效。
清骨散與青蒿鱉甲湯，皆能治療陰虛發熱。青蒿鱉甲湯以青蒿、鱉甲為君，配伍生地、知母，是養陰與透邪并進，治熱病傷陰，邪伏陰分之證；清骨散以一派清虛熱之品組方，治陰虛內熱之骨蒸潮熱；臨床以其有無汗出為選方依據。清骨散以清虛熱藥為主，易傷正氣，中病即止，不易長時間應用。
病案舉例
案1 崔某，男，74歲。因“跌傷致右股骨干上段骨折，失血性休克”于2008年12月5日入院。經對癥治療2周后行右股骨干切復內固定術，術后第7天開始每日下午4點以后出現發熱，以夜間為甚。既往有結核性胸膜炎病史，曾先后應用先鋒霉素、克林霉素等抗生素，患者癥狀未見好轉。會診時已術后3周，刻診：患者納差，口渴，自汗較多并伴有盜汗，小便頻數，大便干。查體見：老年男性，精神差，形體消瘦，兩顴潮紅，發熱，以夜間為甚，體溫波動在37.5℃~38.5℃之間。血常規示：血沉:36mm／h，血紅蛋白：80g／L，WBC：11×109/L，NEUT：73%，C反應蛋白陽性，結核菌素試驗陰性，B超示：右股總靜脈、左右股淺靜脈、左右腘靜脈、左右脛后靜脈內血栓形成。舌質紅，苔白，脈弦細數。辨證屬陰虛發熱，治以養陰清熱，佐以益氣活血。方用清骨散加味，處方：銀柴胡8克，胡黃連8克，秦艽10克，鱉甲10克，地骨皮12克，青蒿12克，知母20克，甘草10克，生地30克，沙參10克，麥冬10克，當歸12克，丹皮10克，黃芪10克，太子參12克。2劑，每日1劑，水煎500ml，分2次溫服，每次250ml。
二診：患者服藥后，體溫降至正常，食納好轉，二便正常，自汗減少但仍有盜汗，舌質淡，苔白，脈弦細數。血沉：30mm/h。虛熱未清，氣陰兩虛，上方加重黃芪及太子參用量，黃芪30克，太子參15克，再服6劑。患者體溫降至正常，納食及二便好轉，血沉：18mm/h，血紅蛋白:90g/L，WBC：8×109/L，NEUT：65%，C反應蛋白陰性。
按：股骨干骨折一般出血量500~800ml，加上手術創傷及既往有胸膜炎病史，使陰血虧損，血虛傷陰，加上局部制動，致雙下肢靜脈血栓形成，治以養陰清熱，佐以益氣活血，治療時除用清骨散以外，加用益氣活血藥當歸、黃芪，同時重用生地，以加強養陰清熱作用。
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