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大承氣湯證其一

方（左）　病延二候，闕上痛，渴飲，大便八日不行，脈實，雖今見心痛徹背，要以大承氣湯主治。

生川軍（四錢后入）　小枳實（四錢）　中川樸（一錢）　芒硝（二錢后入）　全瓜蔞（五錢）

拙巢注：下后胸隔頓寬，惟余邪未盡，頭尚暈，乃去硝黃，再劑投之，即愈。

【按】大論曰：“問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。”此概統白虎承氣而言之。若求大承氣湯之全部證狀，當為：一，大便不行，腹痛拒按，此以胃中有燥矢故也。二，闕上痛。《內經》以闕上屬喉間病，此概以氣色言之，若陽明燥氣上沖及腦，則闕上必痛，其不甚者則但脹耳。三，右髀有筋牽掣，右膝外旁痛，此為吾師所獨驗而得之者。四，脈洪大而實，然亦有遲者。五，日晡潮熱。他若舌苔黃燥厚膩，大渴引冷，當在應有之例。然此不過言其常耳，若下列諸案所引，則其變也，知常知變，乃可與言大道。

吾師善用諸承氣湯，歷年治陽明實證，十九全愈。吾師之用藥也，麻桂膏黃，柴芩姜附，悉隨其證而定之，絕不似世之名家，偏涼偏熱，以執一為能事者。余敢曰：凡仲圣所稱某某湯主之云者，此皆一劑知，二劑已之方也，倘能藥量適合，則一帖愈病，原屬平淡無奇之事，安足怪者？而《傷寒論》中之陽明病占全書篇幅四之一，于承氣湯尤反復推論，其詳備明確遠出三陰諸方之上，然則硝黃之用，復有何疑者？閱者能明此旨，是為知吾師者，是為知仲圣者。

大承氣湯證其二

若華忽病頭痛，干嘔，服吳茱萸湯，痛益甚，眠則稍輕，坐則滿頭劇痛，咳嗽引腹中痛，按之，則益不可忍，身無熱，脈微弱，但惡見火光，口中燥，不類陽明腑實證狀。蓋病不專系腸中，而所重在腦，此張隱庵所謂陽明悍熱之氣上循入腦之證也。按即西醫所謂腦膜炎之類。及其身無熱，脈微弱之時，而急下之，所謂釜底抽薪也。若身有大熱，脈大而實，然后論治，晚矣。

生川軍（三餞）　芒硝（三錢）　枳實（四錢）　厚樸（一錢）

【按】若華女士服本方后約三小時，即下，所下非燥矢，蓋水濁也，而恙乃悉除，不須再診。是時，余按日從師受課，故知之稔。

頭滿頭劇痛，病所在腦也。一下而愈，病源在腸也。合而言之，所謂上病下取，治求其本也。蓋腸中既燥，胃居其上，聲氣互通，乃亦化熱。胃有神經上通于腦，輾轉相傳。腦神經受熱熏灼，故發為滿頭劇痛。抑又腸胃燥實者，周身血液亦必隨之化熱，其敷陳血管壁間之諸神經，自受同一之影響。而腦部為全身神經之總匯，樞機重要，所系更巨，故非特滿頭劇痛，甚則神昏譫語，發狂喜妄。考之抵當湯證有發狂之象，桃核承氣湯證有如狂之狀，此皆血熱影響于腦神經之明證。故用藥總不離乎稍黃，無非脫胎于承氣湯，深足長思也。然腸熱有易犯腦者，有不易犯腦者，則其人之神經脆弱與否殊為一大主因，要以脆弱者易被犯，如本案所載者是，其理極顯。又小兒神經脆弱，故驚厥之病特多。

曹穎甫曰：陽明證之頭痛，其始則在闕上，甚則滿頭皆痛，不獨承氣湯證有之，即白虎湯證亦有之。且陽明府實證燥氣上沖，多致腦中神經錯亂，而見譫語頭痛。或反在大便之后，無根之熱毒上冒，如大便已、頭卓然而痛、可證也。惟腸中有濕熱蘊蒸，其氣易于犯腦，為水氣易于流動，正如湯沸于下，蒸氣已騰于上，不似燥矢之凝結必待下后而氣乃上沖也。此證但下濁水，即可證明濕熱之蘊蒸陽明。不然，目中不了了，無表里證，大便難，身微熱者，何以法當急下乎？

大承氣湯證其三

予嘗診江陰街肉莊吳姓婦人，病起已六七日，壯熱，頭汗出，脈大，便閉，七日未行，身不發黃，胸不結，腹不脹滿，惟滿頭劇痛，不言語，眼張，瞳神不能瞬，人過其前，亦不能辨，證頗危重。余曰：目中不了了，睛不和，燥熱上沖，此《陽明篇》三急下證之第一證也。不速治，病不可為矣。于是遂書大承氣湯方與之。

大黃（四錢）　枳實（三錢）　川樸（一錢）　芒硝（三錢）

并囑其家人速煎服之，竟一劑而愈。蓋陽明燥氣上沖顛頂，故頭汗出，滿頭劇痛，神識不清，目不辨人，其勢危在頃刻。今一劑而下，亦如釜底抽薪，泄去胃熱，胃熱一平，則上沖燥氣因下無所繼，隨之俱下，故頭目清明，病遂霍然。非若有宿食積滯，腹脹而痛，壯熱譫語，必經數劑方能奏效，此緩急之所由分。是故無形之氣與有形之積，宜加辨別，方不至臨診茫然也。

【按】余嘗見一男子病者，神志恍惚，四肢痙厥，左手按額上，右于按其陰器，兩足相向彎曲而崛起。傍人雖用大力，不能使之直伸，目張而赤，近光則強閉，脈凌亂隱約，大便多日不行，數日來頭痛，病起僅七八日，服藥五六日，即至如此地步，據謂前曾宿娼患瘡，外治而愈。余曰：此大承氣證失治者也。顧口噤藥不能下，侍者用簡便法，納甘油錠于其肛中，凡三次，毫無效驗。惜無親人作主，不能試膽導法。次日汗出、夜斃，是可憫也。又一男子病者感病數日，腹中微痛，醫以四逆散作湯與之，痛略差，而目中之不了了更顯。與之言，半是半非，其夜即斃。

由上實驗證之，目中不了了，睛不和，確為至危至急之候，雖傷寒不過六七日，無表里證，身但微熱，大便但難而不結，即為實，當急下之，宜大承氣湯。仲圣筆之于論，同甚明了也。果能治之得法，獲效亦捷，如本案所示者是。

目中不了了，睛不和，即為腦病之外征。外見目疾，內實腦病，較之上案所言僅滿頭劇痛者，其病為更勝一籌，其情為更急一等，其方藥分量當更重若干，而治無第二法門，舍大承氣莫屬也。

雖然，大論又曰：“傷寒，若吐，若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語，如見鬼狀，若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘，直視，脈弦則生，澀者死，微者，但發熱譫語者，大承氣湯主之。”可見腦神經病至于不識人，至于獨語如見鬼狀，至于循衣摸床，至于脈澀，其微者大承氣湯尚可得而主之，其劇者縱投本湯，亦無效矣。試推求其無效之故安在，曰：大承氣但能治腸熱之病源，不能治神經之病所，病源雖去，而病所燎原之勢已成，諸神經悉受燒灼，故外見種種惡狀，卒致不救也。然則當此時也，將何藥以救之乎？曰：有之，其惟羚羊角乎。《本草綱目》曰：本品平肝舒筋，定風安魂，散血下風，辟惡解毒，治子癎痙疾云云。所謂惡者，毒者，因熱而生也，所謂肝者，筋者，即指神經也。熱毒熏灼神經，則見痙攣抽搐，是即所謂肝風動陽。羚羊角能涼和神經，使之舒靜，故用之得法合量，可以治大承氣所不能治之證。他藥如石決、鉤鉤、蝎尾、蜈蚣，皆可以為佐。

曹穎甫曰：惲鐵樵治王鹿萍子腦膜炎，用羚羊角犀角奏效，此王鹿萍子親為予言之。證以佐景所言，益復可信。足見治危急之證，原有經方所不備，而借力于后賢之發明者，故治病貴具通識也。

大承氣湯證其四

陳姓少年住無錫路矮屋，年十六，幼齡喪父，惟母是依，終歲勤勞，尚難一飽。適值新年，販賣花爆，冀博微利。飲食失時，饑餐冷飯，更受風寒，遂病腹痛拒按，時時下利，色純黑，身不熱，脈滑大而口渴。家清寒，無力延醫。經十余日，始來求診。察其證狀，知為積滯下利，遂疏大承氣湯方，憐其貧也，并去厚樸。計大黃四錢，枳實四錢，芒硝三錢。書竟，謂其母曰：倘服后暴下更甚于前，厥疾可瘳。其母異曰：不止其利，反速其利，何也？余曰：服后自知。果一劑后，大下三次，均黑糞，干濕相雜，利止而愈。此《金匱》所謂宿食下利，當有所去，下之乃愈，宜大承氣湯之例也。

【按】大論曰：“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干，咽燥者，急下之。宜大承氣湯。”可以互證。《溫疫論》曰：“熱結傍流者，以胃家實，內熱壅閉，先大便閉結，續得下利，純臭水，全然無糞，日三四度，或十余度，宜大承氣湯，得結糞而利止。服湯不得結糞，仍下利，并臭水，及所進湯藥，因大腸邪勝，失其傳送之職，知邪猶在也，病必不減，宜更下之。”延陵吳又可先賢能言此，誠不愧為仲圣之入室弟子矣。

客曰：“仲景論傷寒，又可論溫疫，子烏可混而一之？”曰：“吁！是何言也？仲圣曰：‘觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。’吾中醫之長處，即在能識此證字，茍察病者所犯為大承氣湯證，則投以大承氣湯，所犯為四逆湯證，則投以四逆湯，服湯已，其效若響斯應，則其前病之何名，初可勿拘拘也。”

大承氣湯證其五

《傷寒論》曰：“厥應下之，而反發汗者，必口傷爛赤。”按寒郁于外，熱伏于里，則其證當俟陽熱漸回而下之，俾熱邪從下部宣泄，而病愈矣。若發其汗，則胃中液涸，膽火生燥，乃一轉為陽明熱證，為口傷爛赤所由來。此正與反汗出，而咽痛，喉痹者，同例。由其發之太過，而陽氣上盛也。此證余向在四明醫院親見之。其始病，余未之見，及余往診，已滿口爛赤。檢其前方，則為最輕分量之桂枝湯，案中則言惡寒。夫病在太陽而用桂枝，雖不能定其確當與否，然猶相去不遠。既而病轉陽明，連服白虎湯五劑，前醫以為不治。老友周肖彭屬余同診。問其狀，晝則明了，暮則壯熱，徹夜不得眠。夫營氣夜行于陽，日暮發熱屬血分，晝明夜昏與婦人熱入血室同。熱入血室用桃核承氣，則此證實以厥陰而兼陽明燥化。病者言經西醫用瀉鹽下大便一次，則中夜略能安睡。診其脈，沈滑有力。余因用大承氣湯，日一劑，五日而熱退。肖彭以酸棗仁湯善其后，七日而瘥。

【按】大論曰：“厥深者，熱亦深，厥微者，熱亦微，厥應下之，而反發汗者，必口傷爛赤。”今已口傷爛赤，考其原，咎在發汗，則更應下矣，此經文之可據以用承氣者一也。陽明病，有日晡所發潮熱之證，大論言之者屢，今病人晝日明了，暮則壯熱，殊相合，此經文之可據以用承氣者二也。更診其脈，沉滑而有力，是為實，此脈象之可據以用承氣者三也。西醫曾以瀉鹽微下，則中夜略得安睡，此前治之可據以用承氣者四也。有此四證，已可謂細心，若仍不能大膽投劑，尚得稱為醫家乎？

曹穎甫曰：口傷爛赤，胃熱也，大便燥結，腸熱也，手足陽明俱熱，不急瀉之，病何能去？