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奔豚其一

劉（右）

初診　（九月十六日）　始病中脘痛而吐水，自今年六月每日晨泄，有時氣從少腹上沖，似有瘕塊。氣還則絕然不覺。此但肝郁不調，則中氣凝滯耳。治宜吳茱萸湯合理中。

淡吳萸（四錢）　生潞黨（五錢）　干姜（三錢）　炙草（三錢）　生白術（五錢）　生姜（三片）　紅棗（十二枚）

二診　（九月十八日）　兩服吳茱萸合理中湯，酸味減而沖氣亦低，且晨泄已全痊。惟每值黃昏，吐清水一二口，氣從少腹挾痞上沖者，或見或否。

治宜從欲作奔豚例，用桂枝加桂湯，更納半夏以去水。

川桂技（三錢）　白芍（三錢）　生草（錢半）　桂心（錢半）　制半夏（五錢）　生姜（五片）　紅棗（七枚）

拙巢注：服后全愈。

【按】本案初診所謂吐水，二診所謂吐清水，頗可疑，或即是“白津”，其說詳下案。

奔豚其二（附列門人治驗）

周（右住浦東）

初診　氣從少腹上沖心，一日四五度發，發則白津出，此作奔豚論。

肉桂心（一錢）　川桂枝（三錢）　大白芍（三錢）　炙甘草（二錢）生姜（三片）　大紅棗（八枚）

【按】本案為余在廣益中醫院所診得者，余視此頗感興趣，若自珍其敝帚者然，請從“白津”說起。

《金履要略》曰：“寒疝繞臍痛，苦發則白津出，手足厥冷，其脈沈弦，大烏頭煎主之。”本條中“苦發”二字，《千金》《外臺》作“若發”，此不足論。“白津”二字，《千金》《外臺》作“白汗”,“白汗”二字在仲圣書中為少見，或以為即《素問》之“魄汗”，或以為即《脈經》之“白汗”似未得為的解。若仍作“白津”，亦未能確指為何物。若釋“白津”為“白帶”尤誤。因“帶”則稱“下”，而不稱“出”，稱“白物”而不稱“白津”故也。獨本案病者周右告我以一病狀，我無成句以形容之。欲得而形容之，除非“發則白津出”五字，庶足以當之。蓋周右每當寒氣上沖之時，口中津液即泉涌而出，欲止之不得，其色透明而白。待沖氣下降，此種白津方止。其來也不知何自，其止也不知何往。但決非痰濁之屬，蓋痰濁出于肺胃，此則出于口中，痰濁較濃而厚，此則較淡而清。痰濁之吐出須費氣力，此則自然流溢，故二者絕然為二物。夫奔豚為寒性病，既有出白津之例，則寒疝亦為同類之寒性病，其出白津復何疑？師兄吳凝軒謂嘗親見凍斃之人將死之時，口出白津無算，泊泊而來，絕非出于其人之自主，與此正可互相印證，事實之不可誣有如是者！

葉案曰：“高年少腹氣沖，脘下心肋時痛，舌底流涎，得甜昧，或靜臥，少瘥，知饑不食，大小便日窒。此皆陰液內枯，陽氣結閉。喻西昌有滋液救焚之議。然衰老關格病，茍延歲月而已，醫藥僅堪圖幸。”藥用“大麻仁、柏子仁、枸杞子、肉蓯蓉、紫石英、炒牛膝。”細按本病實是奔豚，所謂“舌底流涎”，即是“白津”。其用藥雖非正道，而足以互證病情者乃至審也。

按依西醫解剖學言，唾腺亦名涎腺，涎腺計有三對，曰耳下腺，曰顎下腺，曰舌下腺，其末端各有球囊如葡萄狀。耳下腺為最大，在外耳之直下，別有管開口于上顎臼齒之近旁，以輸送唾液。顎下腺在下顎之內前部，舌下腺在舌底粘膜之下，其輸送管皆開口于舌尖下部之兩側。若唾腺神經起反射興奮，以致唾液分泌亢盛者，謂之反射性流涎癥云云。竊意奔豚病者心腹部分之神經劇受刺激，因反射及于唾腺神經，故分泌唾液特多。此唾液也，實即本案所謂“白津”。

二診　投桂枝加桂湯后，氣上沖減為日二三度發，白津之出亦漸稀。下得矢氣，此為邪之去路，佳。

肉桂心（一錢半）　川掛枝（三錢）　大白芍（三錢）　炙甘草（三錢）　生姜（三片）　紅棗（十枚）　厚樸（錢半）　半夏（三錢）

【按】初診時有為我錄方之同學曰：此肝氣也。余曰：肝氣之名太泛，毋寧

遵經旨稱為奔豚，同學疑焉。次日病者欣相告，曰：沖氣減矣，胃納亦增，同學愕然焉。余又瑣瑣重問白津之狀，及關于白津之一切，所言悉合，無可疑焉。又曾細按其脈，頗見弦緊之象，與仲圣所言寒疝之脈相似，益見疝與奔豚，確屬類似之病。

服桂枝加桂湯而得矢氣者，因桂性芳香兼能逐穢故也。然而逐穢氣之專功，卻不及厚樸，此為余屢次實驗而得之者。又以半夏善降，故并用之。

三診　氣上沖，白津出，悉漸除，蓋矢氣得暢行故也。今圖其本，宜厚樸生姜甘草半夏人參湯加桂。

厚樸（三錢）　生姜（四錢）　半夏（四錢）　甘草（三錢）　黨參（三錢）　桂心（一錢）　桂技（二錢）

【按】余每遇可研究之病，恒喜病者多來受診幾次，俾可詳志服藥后之經過。

但以用經方之故，病者向愈至速，每一二診后，即不復來。予乃無從詳訊，每致大失所望。本案當初診時，婦鑒于前此就地醫治之無效，頻問此病尚有愈望否。予期以十日，婦笑頷之。至二診來時，予鑒于前此查詢病情之無從，當即詳詢婦之滬寓住址。第三診后，婦果不復來。又越數日，余乃按址趨至其戚家訪之。得其外甥女出見，曰：家舅母因病已將全愈，又以家務紛繁，早欣然回浦東去矣。

以余意默忖，此婦病根必然未拔，不久行當重發。夫當其病劇之時，則以身體為重，家事為輕，及其病減之后，又以家事為重，身體為輕，此乃人之常情，安足怪歟？

有善懷疑之讀者必將問余曰：何謂“今圖其本？”為答此問題起見，余乃不能不發表其未成熟之說。余曰：奔豚病之本源乃腸中之矢氣，即腸胃中殘余未曾消化之物，因發酵分解所生之瓦斯是也。厚樸生姜甘草半夏人參湯治此最佳。方中人參生姜半夏能健胃降逆，使立建瓴之勢，厚樸甘草能逐穢安正，大有剿撫之功。病者服此后，其矢氣將更多，矢氣既去，腹之脹滿者乃漸平。本案周右腹本脹滿，兩服藥后，遂漸平，今特補述于此。病人之腹漸平，奔豚乃免復發，所謂圖其本者此也。

我今當補述周婦氣上沖之情形，據述其氣確發源于小腹，惟并非僅中道一線直上，仿佛腹之兩旁皆有小線向上中方向升騰，直沖至心臟部分而杳。方其沖也，頗覺難堪，及其杳也，不知何去。而白津之忽涌忽止，又皆出于不能自主。如是前后數分鐘，方復原狀。然而神為之疲，食為之減。

吾人當注意此婦之逆氣沖至心而杳一語，與經文“氣從少腹上沖心者”“氣從少腹上至心”二語，悉合符節。經文之“至”字，有以心為止境，至此而止之意。經文之“沖”字，有以心為正鵠，沖此即中之義。經文沖心至心大同小異之二條，悉主桂枝加桂湯，故我治本案沖心至心之奔豚，亦用桂枝加桂湯。

此婦服藥得矢氣后，則上沖之氣頓減，可見沖心之逆氣無非腸中之矢氣，腸中之矢氣即是沖心之逆氣。意者腸中發酵之瓦斯，既不能泄于下，勢必膨于中，故腹脹滿。而腹之脹滿程度又殊有限制，故此時瓦斯乃隨時有上溢之可能。適腸系于腸間膜，膜中有無數靜脈管吸液上行，平時因血管有關約之作用，瓦斯不能溢入血管。適其人暴受驚恐，關約失其效能（吾人手方握物，受驚則物墮地。書載難產之婦，因驟聞響器擲地，胎兒安下。是皆關約筋因驚失效之明證），于是瓦斯乘機溢入血管。此溢入之量必甚微渺，然其害已烈，觀西醫之注射液劑，必避免空氣之隨入，慎之又慎，可見一斑。設瓦斯溢人靜脈管，病人之感痛楚尚不甚劇，因瓦斯與靜脈血液同向上行故也。設其所溢入者為動脈管，則二者逆向而行，痛楚斯甚。以我億測，此種瓦斯甚且逆大動脈而上薄心臟，但心臟瓣膜開闔噴壓之力殊強，故瓦斯終為擊潰，或下退原處而杳。藥以桂枝加桂湯者，因桂枝能助動脈血運暢行之故，更加桂心以為君，則其噴壓之力更強，而瓦斯乃不能上溢，但能下返（我前釋桂枝湯中桂枝之用與此處相合，尚不致有兩歧之誤）。如此解釋，似覺圓滿。但依生理書言，腸中毒素每能侵入血管，至腸中之瓦斯殊不能溢入血管之中。然今日之生理尚不足以盡釋實際之病理，觀肋膜炎病者進十棗湯后，其肋膜間之水竟從肛門而出，即是一例。故我敢依此種病例作奔豚病理之“假說”如上。“假說”云者，即假定之學說，并非絕對之真理，姑留此說，以待他人之改正謬誤或補充證明者也。

依鄙意，病者腸中先有瓦斯之蘊積，偶受驚恐，則關約失效，致瓦斯溢入血管之中。故仲圣曰“皆從驚發得之”。“發”猶言“始”也，此言大有深意。仲圣又曰：“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發奔豚。”試問燒針令汗，何故多發奔豚？歷來注家少有善解。不知仲圣早經自作注釋，曰“加溫針，必驚也”，曰“醫以火迫劫之，亡陽必驚狂”，曰“奔豚，……皆從驚發得之”。合而觀之，則燒針所以發奔豚之理寧非至明？故以經解經，反勝贅說多多。惟其人腸中本有宿氣，待時而動，此乃可斷言者也。

雖然，余之假說，尚不止于此。設閱者能稍耐煩，容當續陳其義。余曰：此上所述之奔豚病為第一種奔豚，更有第二種奔豚與此稍異，即奔豚湯所主之奔豚病是也。

此二種奔豚乃同源而異流者。同源者何？蓋同種因于腹中之瓦斯是也。異流者何？蓋一則逆大動脈而犯心藏，一則溢入淋巴管，逆胸導管亦犯心藏，甚且犯胸與咽喉。師曰：“奔豚病，從少腹起上沖咽喉，發作欲死。”

又曰：“奔豚氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之。”即是此一種犯淋巴系之奔豚。試更詳為之證，胸導管之上端適當胸部，其位高于心臟，故曰“上沖胸”，而不僅曰“上至心”，此可證者一也。咽中如有炙臠者，屬半夏厚樸湯證，其病在咽喉部分之頸淋巴系，屬少陽，與此處所謂上沖咽喉極相類，此可證者二也。淋巴系病即中醫所謂少陽病，少陽病以“寒熱往來”為主證，故曰“往來寒熱，奔豚湯主之”，此可證者三也。試察奔豚湯方內有半芩姜草，酷如少陽之主方小柴胡湯，此可證者四也。吾師曾用奔豚湯原方治愈此種奔豚病，其案情詳《金匱發微》。讀者欲知其詳，請自檢之，此可證者五也。有此五證，此第二種奔豚病乃告成立。

是故姑以六經言，二種奔豚病同生于太陰，一則發于太陽，一則發于少陽。以生理言，兩種奔豚病同生于腸中瓦斯，一則發于循環系，一則發于淋巴系。考之實例，發于循環系者多，發于淋巴系者少，故桂枝加桂湯之用，常較奔豚湯為廣。東哲有言曰：“奔豚主劑雖多，特加桂湯為最可也。”即緣此故耳。至奔豚病之劇者，其逆氣同犯循環淋巴二系，亦屬可能之事，故用方亦不妨并合。

筆述至此，奔豚病似可告一段落，徜有讀者更欲追問腸中瓦斯之所由來，太陰病之所由成，我又安得無言？曰：以生理言，腸中瓦斯之成，實由于胃乏消化力，即西醫所謂消化不良癥是也。故欲治腸，當先健胃。猶欲求流之長，必先浚其源。雖然，是乃粗淺之言，不值一笑，今當進一步從心理方面言，曰：腸胃機能之所以不良者，乃憂思傷感有以造成之耳。試觀吾人偶逢憂傷，則食不下，即下亦不能化，可作明證。故中醫謂憂能傷脾，又謂脾主運化，猶言憂令人消化不良也。本此，用敢不揣冒昧。續伸仲圣之說曰：“奔豚病，皆從驚恐發之，而從憂傷積之。”蓋發于驟，而積于漸也。

讀者試將前案吾師治驗例及本案拙案例合而考之，可知吾所言者，皆實驗之論，非玄想之談。又吾師之案與拙案較，在治法上言，有一不同之點在。讀者明眼，諒早已燭之。如其未也，不妨略予思考，得之，然后接閱下文，與吾所言者對勘，此乃治學之一法，添趣之一術也。

吾師前案先用吳茱萸合理中湯，繼用桂枝加桂湯納半夏，拙案則由桂枝加桂湯漸移作厚樸生姜甘草半夏人參湯加桂，一往一來，彼順此逆。易言之，吾師先治其本，后圖其標，余則先治其標，后圖其本，與上卷葛根芩連湯證，師用退一步法，余用進一步法者，遙遙對映，正可相得益彰。學者當知一病之來，每非一方可奏全功，見其實則進，慮其虛則退；惟其急則顧標，因其緩則保本。必也進退合度，標本無誤，病乃速已。抑進退之外，尚有旁敲側擊之法，標本之間，更有中氣逆從之調。一隅三反，又豈待焦唇之喋喋乎？

曹穎甫曰：治病不經實地考驗，往往失之懸斷。孟子有言：為高必自邱陵，為下必因川澤。今佐景乃因仲師所言之病情，進而求其所以然，則見證用藥，隨在有得心應手之妙，要不惟奔豚為然也。又按奔豚向稱腎積，而方治實為肝病。陳修園謂奔豚湯暢肝氣而逐客邪，黃坤載發明桂枝解達肝郁，按中所述某同學所言肝氣亦自有理。但以奔豚證屬肝病則可，泛稱肝病，并不知為奔豚證則不可耳。