痙濕病脈證第二
清代：陳修園
（痙之為言．強也．其證頸項強急．頭熱足寒．目赤頭搖．口噤背反．詳于下文．初起不外太陽．）太陽病（病在標陽．則）發熱（邪在膚表．則膚表實而）無汗．（既在標陽．不宜惡寒．而）反惡寒者．（本亦病也．以其表實．）名曰剛痙．太陽病（病在標陽．則）發熱（邪在肌腠．則肌腠實．而膚表反虛．故）汗出（標病而本不?。实l熱）而不惡寒．（以其表虛．）名曰柔痙．
此言太陽病有剛柔二痙．推原痙之所自始．為辨痙之法．非痙家之本證也．剛痙脈宜緊弦．柔痙脈宜浮弦．仲景未言．可以悟出．
、充至切．諸去聲．惡也．痙、其頸切．音敬．風強病也．舊本以痙為 ．傳寫之誤也．今改正之．其病皆由血枯津少．不能養筋所致．燥之為病也．然內經謂諸痙強直．皆屬于濕．何其相反若是乎．而不知濕為六淫之一．若中于太陰．則從陰化為寒濕．其病流于關節而為痹．若中于陽明．則從陽化為濕熱．熱甚而陽明燥化之氣愈烈．其病爍筋強直而為痙．是言濕者．言其未成痙之前．言燥者．言其將成痙之際也．經又云、赫曦之紀上羽．其病痙．言熱為寒抑．無汗之痙也．又云、肺移熱于腎．傳為柔痙．言濕蒸為熱．有汗之痙也．千金謂溫病熱入腎中則為痙．小兒癇熱盛亦為痙．圣經賢訓可據．其為亡陰筋燥無疑．
（然而太陽底面．即是少陰．入臟即死．入腑即愈．首篇言之詳矣．茲）太陽病發（于標陽．無有不）熱．（發熱則脈不宜沉細矣．今反）脈沉而細者．（是證見太陽．脈見少陰．而背項強直等證并見．）名（之）曰痙．為難治．此一節言太陽之里為少陰．痙病在少陰．最重之證也．故于辨其剛柔之后．特筆以提撕．欲人之知所重也．（病在太陽．未必遽成痙也．而太陽之接壤．即是陽明．太陽之里面．即是少陰．陽明少陰．兩關津液．津液傷則筋失所養而成痙．此痙病之由也．今）太陽病發汗太多．（津液外脫．則少陰傷．陽明亦燥．筋失所養．）因致痙．夫風病（不知用桂枝湯解之．而以下藥）下之．（下多則亡陰．陰亡陽無所制．）則（灼筋而成）痙．（若下后）復發（其）汗．（汗多則亡陽．經云．陽氣者．精則養神．柔則養筋．今下而復汗．身）必拘急．瘡家（膿血出多．津液將涸．）雖身疼痛．（表證未凈．亦）不可發汗．汗出則（津液愈竭．筋失所養而成）痙．
此推致痙之由．從太陽而推到陽明少陰．言汗下瘡家．三者致痙．皆由脫液傷津．皆兼此二經而言也．婦人產后亡血過多．因而成痙．亦可以此說括之．
（痙有本證．可以備言其形狀．亦有誤治之變證變脈．可以略陳其大概．今請先言其本證．經云．因于風者．上先受之．故）病（痙）者（上而）身熱．（未及于下．故下而）足寒．（風傷太陽之經．故）頸項強急．（風傷太陽之氣．故通身）惡寒．（陽氣上行于頭面．故）時頭熱面赤．（太陽之脈．起于目內 ．風熱傷于經脈．故）目赤．（頭項皆強急而不能動．）獨頭（呈風象而）動搖．（強急則筋不舒．而牙關緊閉．且風客會厭．而語言不出．所以）．卒（然）口噤．背反張者．（風邪入于經輸也．此）痙病（本證之形狀）也．若（不知其為痙．而誤）發其汗者．（汗之沾濡衣被則為濕．濕之陸續不干而生寒．）寒濕相得．其表（因汗而）益虛．（虛甚）即惡寒甚．（蓋痙之未成．太陽原有惡寒之證．而痙之既成．陽邪用事．熱甚灼筋．何至惡寒之甚．此為誤治而一變也．）發其汗已．（不獨證之一變．而）其（強直之）脈（亦變屈曲）如蛇．
此論痙家之本證．而并及于誤治之變證變脈也．
（脈如蛇．陰之象也．君子正有履霜堅冰至之憂．乃）暴（然見其）腹脹大者．（遂轉憂而為喜．冀其）為欲解．（即首篇入腑即愈之義．況脹為有形之實證．大承氣湯即對病之良方矣．乃診其）脈如故．（仍是如蛇之象．而）反（加）伏弦者（此為變而又變之）痙．
此一節承上節汗后變證變脈外．又變一脈證也．師不出方．余于傷寒論發汗后腹脹條．悟出濃樸生姜甘草人參半夏湯．俟其脹稍愈．再以法治之．
（痙家之本證．既已備言．即變證變脈．亦復明示矣．痙家之本脈何如．）夫痙（為勁急強直之病．其）脈（亦勁急強直．）按之緊如弦．（謂其自寸至尺．）直上下行．（與督病之脈相似．但督浮而此沉耳．）
此一節補出痙病之本脈也．自病者身熱足寒至此三節．合作一大節讀．
痙（為太陽中風之）病（風為陽邪．誤用燒針．則為逆．若見）有灸瘡．（則風火交煽．真陰立亡．）難治．
此一即言痙病誤灸之難治也．師不出方．傷寒論火逆諸方．亦恐其過溫．余用風引湯減去桂枝干姜一半．研末煮服．往往獲效．
太陽病（頭項強痛．發熱惡風．自汗．論所謂桂枝證也．）其證備．（但）身體強KTKT 然．（為風邪入于經輸．內經云．邪入于輸．腰脊乃強是也．然經輸之病．脈應浮數．今按其）脈反沉遲．（蓋沉為痙之本脈．遲為津液不足．營衛之行不利．雖痙證尚未全備．而痙脈先已見端．）此（不為傷寒而）為痙（以）栝蔞桂枝湯主之．
此一節為痙病之將成未成者．出其方也．然細按方法．必是中風自汗之變證．柔痙用此．剛痙用葛根湯．
栝蔞桂枝湯方
栝蔞根（三兩） 桂枝（三兩） 芍藥（三兩） 甘草（二兩） 生姜（三兩）大棗（十二枚）
上六味．以水九升．煮取三升．分溫三服．微汗．汗不出．食頃啜熱粥發之．
太陽?。?/strong>（頭項強痛．發熱惡寒等證悉備．表實既已）無汗．而（邪氣不得外達．）小便反少．（邪氣又不得下行．正不勝邪．其）氣（遂逆）上（而）沖胸．口噤不得語．（面赤頭搖項背強直．勢所必至．此）欲作剛痙．（以）葛根湯主之．
此一節為剛痙之將成未成者．出其方也．究為太陽之治法．非痙證之正治法．
葛根湯方
葛根（四兩） 麻黃（三兩去節） 桂枝（二兩） 甘草（二兩炙） 芍藥（二兩）生姜（三兩） 大棗（十二枚）
上七味．以水一斗．先煮麻黃葛根減二升．去沫．內諸藥．煮取三升．去滓．溫服一升．覆取微似汗．不須啜粥．余如桂枝湯法將息及禁忌．
痙（之）為?。?/strong>（至于入里．而）胸滿（氣閉而）口噤．臥不著席．（反張甚也．筋為熱灼．下為）腳攣急．（上）必（牙關緊而） 齒．（此或為少陰火亢．或為陽明燥化．救焚在此頃刻．起死即在此須臾．）可與大承氣湯．（以急下之．為下其熱以救陰．非下其便以寬脹．）
此一節為痙之既成．出一救治之正方．大旨在瀉陽明之燥氣．而救其津液．清少陰之熱氣．而復其元陰．大有起死回生之神妙．或問凡曰可與．則猶有相酌之意．豈因大承氣之過峻而云然乎．而不知此證．舍大承氣并無他法．猶恐服大承氣之后．重證猶未盡除．還當審其緩急．而商其再服與否．此際全憑醫家之定識定力也．或一下之后．病勢已減．審系陽明．以白虎加人參湯滋陽明之燥．審系少陰．以黃連阿膠湯救少陰之陰．二湯可以頻服．服后又以竹葉石膏湯收功．抑或以三湯用于大承氣之前．全要心靈手敏．此仲師可與二字言外之意也．男（元犀）稟按、竹葉石膏湯去粳米之逗留熱氣．并以竹瀝半杯易竹葉．可從古法而變通之．
大承氣湯方
大黃（四兩酒冼） 濃樸（半斤去皮） 枳實（五枚炙） 芒硝（三合）
上四味．以水一斗．先煮枳樸取五升．去滓．內大黃．煮二升．去滓．內芒硝．更上火微一兩沸．分溫再服．得下余勿服．
（濕者六淫之一也．亦如中風傷寒自太陽始．但風寒之太陽?。≡诩”恚疂裰?/em>太陽病．（病在關節．關者機關之室．真氣之所過也．節者骨節之交．神氣之所游行出入者也．今病濕．則神真之氣．為濕邪所傷．故）關節疼痛而煩．（濕為陰邪．故）脈沉而細者．（濕不在外而在內．）此名中濕．亦名濕痹．（痹之為言閉也．）濕痹之候．（閉氣不化．則）小便不利．（閉濕于內．則）大便反快．（治者）但當利其小便．（則濕從小便而去矣．）
此言濕流關節之病也．然濕者六氣之一也．但一氣中猶有分別．霧露之氣．為濕中之清．傷人皆中于上．雨水之濕．為濕中之濁．傷人皆中于下．亦稱太陽者．病由營衛而入．營衛皆屬太陽也．此條論地氣之濕．乃濕之濁者．故曰但當利其小便．若霧露之邪．當以微似汗解之．
濕家之為?。?/strong>（濕盛于外者．陽必郁于內．濕盛于外．則）一身盡疼．（陽郁于內．則）發熱．（濕熱郁于肌肉之間．則）身色如（煙之）熏黃（而帶黑）也．
上節言濕邪痹于內．而不能化熱．此節言濕邪郁于內而發于外．化熱而為黃也．
濕家．（病在太陽．太陽之脈．上額交巔．夾脊背而行于兩旁．霧露之濕．清邪中上．著太陽．陽氣聚而不行．故）其人（他處無汗．）但頭汗出．（濕邪滯礙．而其經輸不利．故）背強．（濕為陰邪．陰氣盛于表．故）欲得被覆（而喜）向火．（病尚在表．）若下之（太）早．則（寒濕之邪陷于胃．而為）噦．（胃病則上下二焦亦?。辖怪畾獠唤担畡t氣道壅塞．而）或胸滿．（下焦之氣不升．則氣化不行．而）小便不利．舌上如苔者．（乃濕滑而白．似苔而非苔也．總由寒濕之邪．陷于胸膈．命門之陽．郁在下焦．）以丹田有熱．胸上有寒．（八個字為不易勘語．丹田有熱．故）渴欲得飲．（胸上有寒．故欲飲）而不能飲．則（其）口燥（似喜水而又惡水．其懊 不可明言之意．則為）煩也．
此言清邪中上．病在上而誤下之．其變證有如此之多也．
（濕家誤下．變證既如此之多．若不明言其死證．恐醫者猶執迷不悟也．）濕家（誤）下之．（頭汗已后而）額上汗出．（以陽明之脈交額中．此陽明之氣脫絕．而真液上泄也．且見）微喘．（以太陽之氣．與肺相合．而主皮毛．此太陽之氣絕．而真氣上脫也．且見）小便利者．（以少陽三焦．司決瀆而出水道．此少陽之氣絕．而陰津下注也．三陽氣絕．上下離脫．故）死．若下利不止者．（中土敗而地氣陷．不必三陽氣絕．而）亦（主）死．
此承上若下之三字．而備言誤下之死證．而為醫者大加警覺也．
（濕又別其為風濕者．不可不知．風為陽．濕為陰．內有濕而外感于風．則為）風濕（不和而兩）相搏．（以致）一身盡疼痛．（若陰陽和．則雨露降．）法當（微似）汗（自）出而解．（然陽之汗．以天之雨名之．）值天陰雨不止．醫（者不知所以然之理．竟）云此可發（其）汗．汗之病（猶）不愈者．何也．蓋（汗者．所以利陰陽也．若）發其汗．汗大出者．（風為陽邪．）但風氣（從大汗而）去．（大汗而陽衰．陽衰則陰轉盛．而陰）濕（之邪）氣（仍）在．是故不愈也．若治風濕者．發其汗．但微微似欲汗出者．（則陰陽兩不相負．而）風濕俱去也．
此于濕證中別出風濕之?。髌渲畏ǎ诲岢銎浞秸撸匆话l之妙也．蓋宇是答辭．周秦多用此筆法．
（濕又別其為寒濕者．亦不可不知．霧露之濕為清邪．自上受之．）濕家病．身（雖）疼（而無一身皆疼．不過疼在身之上半．而）發熱．（止見）面黃（而身色不似熏黃．肺司氣而主皮毛．濕襲于皮毛．故氣不順）而喘．（陰證無頭痛．濕未入陰．故）頭痛（濕襲皮毛．內壅肺氣．故）鼻塞（濕氣彌淪．攝亂心主）而（發）煩．（濕邪止在上焦．未嘗犯里．故）其脈大．（不犯胃氣．）自能飲食．（能飲食則）腹中（尚）和（而）無病．（其）病在頭中寒濕．故鼻塞．（病淺不必深求．止）內（辛香之）藥（于）鼻中．（宣泄頭中之寒濕．）則愈．
此于濕證中．又別出寒濕之?。疂癫恢轨F露之清邪．而舉一邪傷高表者．以為隅．則邪傷通身者．包在言外．舉一外法通其空竅者以為隅．則內服調其經絡臟腑者．包在言外．下節諸方．按脈證而求其絲絲入扣．則得矣．
（前言中濕．但當利其小便者．以濕之在內言之也．若）濕家（之表證．其）身煩疼．（而不發黃．可知未郁于內而為熱也．且無小便不利．可知未入于里而為痹也．表則宜汗．而不宜大汗．斟酌其適）可（者．當）與麻黃加術湯．發其（微似）汗為宜．慎不可以火攻之．（致火氣逼汗過多而變證也．況又有濕與熱合致衄增黃之慮乎．）
此為濕之屬表無汗者．出一至當不易之方也．喻氏謂麻黃得術．雖發汗而不至多汗．術得麻黃．行里濕而并可行表濕．止此一味加入．所謂方外之神方．法中之良法也．
麻黃加術湯方
麻黃（三兩去節） 桂枝（二兩） 甘草（一兩炙） 白術（四兩） 杏仁（七十個去皮尖）
上五味．以水九升．先煮麻黃減二升．去上沫．內諸藥．煮取二升半．去滓．溫服八合．覆取微汗．
（風濕之證．前既詳言．猶未言其致此風濕之因也．）病者（風濕相搏．）一身盡疼．（其）發熱．（每在于申酉戌之）日晡所劇者．（以陽明旺于申酉戌．當其旺時．邪正相搏．則增也．）此名風濕．（然所以致）此（風濕之）病（乃）傷于汗出當風．（汗隨風復入皮腠．而為風濕也．）或久傷取冷（亦）所（以）致（此風濕）也．（致風濕者以此．而所以致寒濕．亦可類推矣．）可與麻黃杏仁薏苡甘草湯．
此又為風濕無汗者而出其方也．寒濕亦可用之．上節麻黃加術湯為大劑．此方為小劑．亦隨其證之微甚而擇用之．亦隨其證之上下．而取親上親下之理也．
麻黃杏仁薏苡甘草湯方
麻黃（半兩） 杏仁（十個去皮尖） 薏苡（半兩） 甘草（一兩炙）
上銼麻豆大．每服四錢匕．水一盞半煎八分．去滓溫服．有微汗．避風．
風濕（之病）．脈?。?/strong>（為風．）身重．（為濕．若見此脈此證．汗不出而惡風者．為實邪．大劑有麻黃加術湯．小劑有麻黃杏仁薏苡甘草湯可用．若）汗出惡風者．（為虛邪．以）防己黃 湯主之．
此為風濕證汗自出者出其方也．合上二方．即傷寒論麻黃湯大青龍湯桂枝湯之意乎．錢天來云、病因汗出當風．夫汗出則腠理開．當風則風乘腠理矣．風邪既入．汗不得出．以離經之汗液．既不得外出皮毛．又不能內返經絡．留于肌腠而為濕．此即人身汗液之濕也．其或暑汗當出之時．傷于納涼太過．使欲出之汗不得外泄．留著肌腠而致?。c汗出當風無異也．按金匱以痙濕 三證合篇．痙證兼濕． 證亦兼濕．濕證最重．
必須如此活看方得．
防己黃 湯方
防己（一兩） 甘草（半兩炙） 白術（七錢半） 黃 （一兩一分）
上銼麻豆大．每抄五錢匕．生姜四片．大棗一枚．水盞半煎八分．去滓溫服．喘者．加麻黃半兩．胃中不和者．加芍藥三分．氣上沖者．加桂枝三分．下有陳寒者．加細辛三分．服后當如蟲行皮中．從腰下如冰．后坐被上．又以一被繞腰以下．溫令微汗瘥．
傷寒（至于）八九日．（九日值少陽主氣之期．宜從少陽之樞而外出矣．乃不解．而復感）風濕（合而）相搏．（寒邪拘束．故）身體疼（風邪煽火．故心）煩．（濕邪沉著．故）不能自轉側．（邪未入里．故）不嘔不渴．脈浮虛而澀者．（浮虛則為風．澀則為濕也．此風多于濕之證．以）桂枝附子湯主之．若（脾受濕傷．不能為胃行其津液．則）大便堅．（大便愈堅．則）小便（愈覺其）自利者．（脾受傷．而津液不能還入胃中故也．即于前方）去桂（枝）加白術湯主之．（濕若去．則風無所戀而自解矣．）
此又于傷寒不愈．合風濕為病而出二方也．上方治風多于濕．下方治濕多于風．
桂枝附子湯方
桂枝（四兩） 附子（三枚炮去皮破八片） 生姜（三兩切） 甘草（二兩炙）大棗（十二枚擘）
上五味．以水六升．煮取二升．去滓．分溫三服．
白術附子湯方
白術（四兩） 附子（三枚炮去皮） 甘草（二兩炙） 生姜（三兩） 大棗（十二枚）
上五味．以水三升．煮取一升．去滓．分溫三服．一服覺身痹．半日許再服．三服都盡．其人如冒狀．勿怪．即是術附并走皮中．逐水氣．未得除故耳．（凡方中有如蟲行狀．如醉狀．如冒狀者．皆藥勢將行使然也．）
（傷寒合風濕而?。霞仍斞灾樱羝洳≥^劇者．用藥亦須較緩．今）風濕相搏．（業已深入．其）骨節疼煩掣痛．不得屈伸．近之則痛?。?/strong>（此風寒濕三氣之邪．阻遏正氣．不令宣通之象也．）汗出短氣．小便不利．惡風不欲去衣．或身微腫者．（榮氣衛氣三焦之氣俱病．總由于坎中元陽之氣失職也．務使陽回氣暖．而經脈柔和．陰氣得煦．而水泉流動矣．以）甘草附子湯主之．
此承上節．言風濕相搏．在外者利在速去．深入者妙在緩攻．師恐前方附子三枚過多．其性猛急．筋節未必驟開．風濕未必遽去．徒使大汗出而邪不盡耳．故減去一枚．并去姜棗．而以甘草為君者．欲其緩也．
甘草附子湯方
甘草（二兩炙） 附子（二枚炮去皮） 白術（二兩） 桂枝（四兩）
上四味．以水六升．煮取三升．去滓．溫服一升．日三服．初服得微汗則解．能食．汗出復煩者．服五合．恐一升多者．宜服六七合為妙．
（ 者暑也．暑亦六淫之一．故先傷太陽．）太陽中 ．（病標本之氣．故）發熱惡寒．（病所過之經．故）身重而疼痛．（熱傷氣．故）其脈弦細芤遲．（膀胱者．毫毛其應．故）小便已灑灑然毛聳．（陽氣虛．不能榮于四肢．故）手足逆冷．小有勞．身即熱．（氣虛不能自支也．）口前開．板齒燥．（以勞而動陽熱．陰液不能上滋也．此表里經脈俱虛．不可汗下溫針．倘）若（誤認為傷寒．而）發其汗．則其（表虛而）惡寒甚．（若因其寒甚．而）加溫針．則（經脈虛而）發熱甚．（若因其發熱甚．而）數下之．（里虛而津液傷．）則淋甚．
此言中暑之證．從經脈表里俱病處．繪出虛證模樣．意者．寒則傷形．責其實．熱則傷氣．責其虛也．汗下火皆為所戒．而治法從可知矣．
太陽中熱者． 是也．（暑干肌表．而氣虛微．所以）汗出．（太陽以寒為本．所以）惡寒．（暑熱之邪．內合太陽之標熱．所以）身熱而渴．（以）白虎加人參湯主之．
此言中暑而不兼濕之證治也．
白虎加人參湯方
知母（六兩） 石膏（一斤碎綿裹） 甘草（二兩炙） 粳米（六合） 人參（三兩）
上五味．以水一斗．煮米熟湯成．去滓．溫服一升．日三服．
太陽中 ．身熱疼重．而脈微弱．此以夏月（因暑熱而復）傷冷水．水行皮中所致也．一物瓜蒂湯主之．（推之夏月陽虛陰伏．凡畏熱貪涼．皆可以傷冷水例之．病在陰經．即為陰證．豈可一以清涼治暑哉．）
此言暑合濕邪為患．而出其方治也．后人用五苓散．大順散．小半夏加伏苓湯．十味香薷飲．白虎加蒼術湯．皆推展其法而兼治濕也．
瓜蒂湯方
瓜蒂（二七個）
上銼．以水一升．煮取五合．去滓．頓服．
暑者．夏令炎熱之氣也．有伏病．有正?。凶儾。沃^伏病．經云、凡病傷寒而成熱者．先夏至為病溫．后夏至為病暑．是病伏于冬時．愈郁而愈熱．與溫病同例也．何謂正?。浽?、熱氣大來．火之勝也．又云、火熱受邪．心病生焉．言夏時酷暑炎熱．人感之而為暑?。≡谛囊玻谆⒓尤藚瞧湔螝e．何謂變?。酥^靜而得之為中暑．處于高廈涼室．畏熱貪涼而成病．其惡寒與傷寒同．而發熱較重以別之．心煩以別之．脈虛以別之．此病在人事．不在天時．故謂之變也．然而更有深義焉．暑必挾濕．是暑陽而濕陰也．夏月伏陰在內．是暑熱而陰寒也．讀者當得其言外之旨．
陳修園
陳修園(1753～1823)，名念祖，字良有，號慎修，福建長樂人。其子陳蔚追述家世時說：“家嚴少孤，家徒四壁，半事舉子業，半事刀圭家”(《長沙方歌括·附識》)。19歲補諸生，兼從事醫學，隨祖父陳居廊習醫，又曾師事泉州名醫蔡茗莊。公元1792年中舉，留寓京都。光祿寺卿伊云林患中風癥，昏迷于床第，湯水難進，眾醫云不治，陳氏投以大劑，沉疴立起。于是名噪一時。公元1801年后，在直隸(今河北一帶)任職，一度代理正定知府，政績顯著。公余則著書診病、救治疫疾。