第二節 纖維性修復
纖維性修復首先通過肉芽組織增生，溶解、吸收損傷局部的壞死組織及其它異物，并填補組織缺損，以后肉芽組織轉化成以膠原纖維為主的瘢痕組織，這種修復便告完成。
一、肉芽組織肉芽組織（granulation tissue）乃由旺盛增生的毛細血管及纖維結締組織和各種炎性細胞組成，肉眼表現為鮮紅色，顆粒狀，柔軟濕潤，形似鮮嫩的肉芽故名。
鏡下可見大量由內皮細胞增生形成的實性細胞索及擴張的毛細血管，向創面垂直生長，并以小動脈為軸心，在周圍形成袢狀彎曲的毛細血管網。在毛細血管周圍有許多新生的纖維母細胞，此外常有大量滲出液及炎性細胞（圖2－4）。炎性細胞中常以巨噬細胞為主，也有多少不等的中性粒細胞及淋巴細胞,因此肉芽組織具有抗感染功能。巨噬細胞能分泌PDGF、FGF、TGF－β、IL－1及TNF，加上創面凝血時血小板釋放的PDGF，進一步刺激纖維母細胞及毛細血管增生。巨噬細胞及中性粒細胞能吞噬細菌及組織碎片，這些細胞破壞后釋放出各種蛋白水解酶，能分解壞死組織及纖維蛋白，肉芽組織中毛細血管內皮細胞亦有吞噬能力，并有強的纖維蛋白溶解作用。
肉芽組織中一些纖維母細胞的胞漿中含有肌細絲，有收縮功能，因此應稱為肌纖維母細胞（myofibroblast）。纖維母細胞產生基質及膠原。早期基質較多，以后則膠原越來越多。
圖2－4 肉芽組織鏡下結構模式圖
圖示新生毛細血管、纖維母細胞及各種炎性細胞
1．膠原纖維的生成及分解 纖維母細胞在PDGF、FGF、IL－1及TNF等刺激下合成由三股α－肽鏈互相扭結呈螺旋狀的前膠原（procollagen），前膠原分泌到細胞外后，有的被內切酶切去兩端的球形結構而成為原膠原(tropocollagen)，相鄰的原膠原分子互相錯開1/4平行排列交聯成膠原原纖維（collagenous fibril），在電鏡下呈現64nm周期性橫紋。膠原原纖維再聚合則成較寬的膠原纖維（collagenous fiber）。從化學成分不同可將膠原分為15種，間質中的膠原纖維主要由Ⅰ、Ⅲ型膠原組成。網狀纖維是由Ⅲ型膠原組成的膠原原纖維，由于其纖維表面粘附有較多的蛋白多糖，故染色具有嗜銀性，PAS反應陽性。
膠原一般十分穩定，在生理條件下轉換率很慢，半生期為數周至數年不等。在病理條件下及胚胎時期轉換加快。膠原轉換是組織改建所必需的，首先發生膠原的降解，然后由新的膠原形成另外的結構，或者被另一型膠原所取代。膠原對一般蛋白水解酶的抵抗力很強，先要由膠原酶將膠原分子切斷，才能由一般的蛋白水解酶降解。膠原酶可由纖維母細胞、巨噬細胞、中性粒細胞及上皮細胞等產生，經某些蛋白酶激活后才能具有活性。不同來源的膠原酶對不同類型膠原的降解能力不同。
2.細胞外基質 主要有兩大類：①粘連蛋白如纖維粘連蛋白（fibronectin）及層粘連蛋白（laminin）。纖維粘連蛋白除纖維母細胞外，內皮細胞、巨噬細胞及許多上皮細胞均可合成。間質中的纖維粘連蛋白在基質各成分之間及與細胞之間起連接作用。層粘連蛋白存在于基底膜中，由基底膜上的細胞如上皮細胞、內皮細胞等合成。如前所述，這兩種粘連蛋白對細胞的生長與分化有調控作用；②氨基多糖與蛋白多糖。氨基多糖(glycosaminglycan)亦稱酸性粘多糖，包括透明質酸、硫酸軟骨素、硫酸皮膚素、硫酸角質素、硫酸乙酰肝素等，在肉芽組織中主要是透明質酸及硫酸軟骨素。除透明質酸外，其他氨基多糖能與核心蛋白結合而形成蛋白多糖（proteoglycan），以前稱粘蛋白。氨基多糖及蛋白多糖組成多孔親水的凝膠結構，有利于水分及小分子的滲透，有的對細胞的生長、分化有膠原形成還有調節作用。它們由纖維母細胞及類似細胞（如骨母細胞、軟骨母細胞）合成，一些多糖酶如透明質酸酶可將其降解。
肉芽組織在修復過程中的作用：①機化血凝塊、壞死組織及其他異物；②抗感染及保護創面；③填補傷口及其它組織缺損。
二、瘢痕組織瘢痕組織（scar tissue）的形成是肉芽組織逐漸纖維化的過程。此時網狀纖維及膠原纖維越來越多，網狀纖維膠原化，膠原纖維變粗，與此同時纖維母細胞越來越少，少量剩下者轉變為纖維細胞；間質中液體逐漸被吸收，中性粒細胞、巨噬細胞、淋巴細胞和漿細胞先后消失；毛細血管閉合、退化、消失，留下很少的小動脈及小靜脈。這樣,肉芽組織乃轉變成主要由膠原纖維組成的血管稀少的瘢痕組織，肉眼呈白色，質地堅韌。
瘢痕形成宣告修復完成，然而瘢痕本身仍在緩慢變化：如常發生玻璃樣變，有的瘢痕則發生瘢痕收縮，這種現象不同于創口的早期收縮，而是瘢痕在后期由于水分的顯著減少所引起的體積變小，有人認為也與肌纖維母細胞持續增生以至瘢痕中有過多的肌纖維母細胞有關。由于瘢痕堅韌又缺乏彈性，加上瘢痕收縮可引起器官變形及功能障礙，如在消化道、泌尿道等腔室器官則引起管腔狹窄，在關節附近則引起運動障礙；一般情況下，瘢痕中的膠原還會逐漸被分解、吸收，以至改建，因此瘢痕會緩慢地變小變軟；但偶爾也有的瘢痕膠原形成過多，成為大而不規則的隆起硬塊，稱為瘢痕疙瘩（keloid），易見于燒傷或反復受異物等刺激的傷口，其發生機制不明，一般認為與體質有關。那些容易出現瘢痕疙瘩的人的體質稱為瘢痕體質。瘢痕疙瘩中的血管周圍常見一些肥大細胞，故有人認為，由于持續局部炎癥及低氧，促進肥大細胞分泌多種生長因子，使肉芽組織過度生長，因而形成瘢痕疙瘩。