腸癰
近代:曹穎甫
腸癰其一
史惠甫(住上海城內(nèi)方浜路七七五號三樓)
【按】史惠甫君前以病來診,曰:我時(shí)患腹痛,藥則少瘥,隔日輒發(fā),醫(yī)者以為疝氣,常用理氣之劑云云。余細(xì)診之,乃腸癰也,即西醫(yī)所稱盲腸炎,腹膜炎之類是。當(dāng)用藥攻之,稍瘥,數(shù)日又發(fā),案及處方如下。
“腹痛偏右,瘥而復(fù)發(fā),便燥結(jié),擬大黃牡丹湯。
生川軍(錢半) 元明粉(三錢沖) 桃仁(二錢) 丹皮(二錢) 敗醬草(三錢) 生苡仁(四錢) 熟附塊(一錢) 枳實(shí)炭(二錢) 大白芍(二錢) 佛手(錢半)”
此四月十八日方也,服三劑,所下甚多,腹痛大減。至二十五日,僅覺患處隱隱作痛矣,易醫(yī)治之,與以疏泄厥氣之劑,方為:
軟柴胡(錢半) 枳實(shí)炭(二錢) 大白芍(二錢) 青陳皮(各錢半) 云苓(三錢) 香附(二錢) 金鈴子(三錢) 炙乳沒(各八分) 小茴香(八分) 炙枸桔(三錢) 青桔葉(錢半) 路路通(三錢)”
服后一日,病無進(jìn)退。二日,腹脹轉(zhuǎn)劇,又來請?jiān)\。察之,向之腹偏右脹痛者,今則滿腹左右皆脹矣。按之不甚有反抗力,經(jīng)文中“腹皮急,按之濡”六字,確是形容盡致,不能更易。病者蹙頞相告曰:將如之何?余曰:無慮,前方尚可用。乃書曰:“腸癰旋瘥旋發(fā),刻診小腹四圍作脹,按之濡,隱隱痛,大便不爽,再擬原法。”
生川軍(三錢) 粉丹皮(三錢) 冬瓜子(四錢) 芒硝(三錢沖) 桃仁(三錢) 敗醬草(三錢) 熟附塊(錢半) 大白芍(四錢) 焦查炭(三錢) 細(xì)青皮(錢半)”
此方午刻服下,下午無動(dòng)靜,至夜半方欲便,下穢物甚多。次日又來診,曰:下后腹中略舒矣。余視之,病雖減其一二,殊不了了。曰:昨方雖合,尚嫌輕也。史君曰:然則如之何?曰:當(dāng)請吾師用重方,君有膽量服之否?曰:愿聽命。乃謁師,作初診。
初診 腸癰屢經(jīng)攻下,病根未拔。昨由姜君用大黃牡丹湯,腹脹略減。以證情論,仍宜攻下,仍用原法加減。
生川軍(五錢后入) 冬瓜仁(一兩) 桃仁(八十粒) 粉丹皮(一兩)當(dāng)歸(五錢) 芒硝(三錢沖) 杜赤豆(四兩煎湯濃后入前藥)
【按】史君持本方至藥鋪配藥,鋪中人有難色。曰:安用若許劇藥耶?史君曰:毋慮,此種藥予已屢服之矣。鋪中人曰:然則此郎中年幾何矣?曰:七十余齡矣。曰:然,是誠有經(jīng)驗(yàn)學(xué)問之醫(yī)也。乃慨予藥。據(jù)史君言,服后四小時(shí)即得便下,較向之服予方用大黃三錢,須逾十小時(shí)方得下者,爽快多矣。其夜所下最多,皆黑色臭穢之物。更衣頻數(shù),至不可數(shù)。而快下之后,腹痛大減,腫脹亦消,次日乃來二診。
二診 昨用大黃牡丹湯,加當(dāng)歸赤豆。所下粘膩赤色之物,非膿非血。此種惡濁久留腸中,必化為黑色之河泥狀。服湯后,腸中有水下行,作漉漉聲。蓋此證腸中必有阻塞不通之處,故謂之癰。癰者,壅也。然則不開其壅,寧有濟(jì)乎?病根未拔,仍宜前法減輕。
生川軍(三錢) 丹皮(五錢) 桃仁(五十粒) 當(dāng)歸(五錢) 冬瓜仁(一兩) 赤芍(五錢) 芒硝(二錢沖) 敗醬草(五錢) 杜赤豆(四兩煎湯后入前藥)
【按】史君服此方凡二日,計(jì)二劑,夜間皆大下,甚至疲于奔波床第與便具之間。所下除河泥狀污物外,更有白色之膿水。下此水時(shí),每作劇痛。史君自曰,計(jì)吾三日夜所下之物,當(dāng)已滿一器有半。吾腹雖大,乃何來若許污物,斯亦奇矣!
第三日史君服此原方,余親訪之于其私宅。史君曰:我昨未告老師以所下之物如河泥狀,而老師立案,乃徑曰:“必化為黑色之河泥”,噫,何其神也!余笑頷之。坐談?dòng)许暎蛟兪肪缘貌≈伞T唬骸拔裟昊疾。2环帯<覈?yán)篤信仙佛,每以香灰令服,病因其在此乎?”但斯時(shí)史君所下者,已由黑色漸變?yōu)樽霞t之咖啡色矣。
三診 兩進(jìn)加味大黃牡丹湯,腸中宿垢漸稀。惟臍右斜下近少腹處,按之尚痛,則病根尚未盡去也。仍用前法,減硝黃以和之。
粉丹皮(一兩) 冬瓜子(一兩) 生苡仁(一兩) 桃仁泥(五錢) 敗醬草(五錢) 京赤芍(六錢) 生甘草(二錢) 當(dāng)歸(五錢) 桔梗(三錢) 杜赤豆(四兩煎湯代水)
【按】史君服此凡六劑,所下之物,漸由咖啡色轉(zhuǎn)為綠色。而綠色之中更雜有如蠶砂之黑粒。少腹痛處較瘥,惟上行之筋反覺微微牽引不舒。六劑之后,停藥二天,乃行四診。
四診 腸癰近已就痊,惟每日晨起大便,患處尚覺脹滿,恐系夙根未除。然下經(jīng)多次,血分大虧,時(shí)時(shí)頭暈,脈大,虛象也。當(dāng)以補(bǔ)正主治,佐以利下焦水道。
大川芎(一兩) 全當(dāng)歸(五錢) 大熟地(四錢) 春砂仁(一錢) 赤白芍(各三錢) 豬苓(三錢) 明天麻(四錢) 陳皮(三錢) 澤瀉(二錢) 生白術(shù)(五錢) 冬葵子(五錢)
【按】史君服此補(bǔ)正分利之劑后,前之大便時(shí)痛者,今已不痛矣。且其前色綠者,今亦轉(zhuǎn)黃矣。惟七分黃之中,仍有三分綠耳。史君前有遺精宿恙,此時(shí)又發(fā)。或系本方分利藥太重之故歟?惟遺后絕不疲勞,則亦無妨焉。
腸癰其二
陸(左)
初診 痛在臍右斜下一寸,西醫(yī)所謂盲腸炎也,脈大而實(shí),當(dāng)下之,用仲景法。
生軍(五錢) 芒硝(三錢) 桃仁(五錢) 冬瓜仁(一兩) 丹皮(一兩)
二診 痛已略緩,右足拘急,不得屈伸,伸則牽腹中痛,宜芍藥甘草湯。
赤白芍(各五錢) 生甘草(三錢) 炙乳沒(各三錢)
【按】俗所謂縮腳腸癰者,此也。吾師移傷寒之方,治要略之病,神乎技矣!
三診 右足已伸,腹中劇痛如故。仍宜大黃牡丹湯以下之。
生川軍(一兩) 芒硝(七錢沖) 桃仁(五錢) 冬瓜仁(一兩) 丹皮(一兩)
拙巢注:愈。
【按】腸癰病證,變化多端。上述各案尚不足以盡其情。吾友蔣冠周君偶抱孩上下階沿不慎,稍一驚跌,頃之心中劇痛,不可耐。次日痛處移于少腹右旁盲腸處。醫(yī)以定痛丸止之,而不能治其病。其令正來囑余診。余適以感暑臥床,薦就吾師治。吾師予以大黃牡丹湯加減,二劑將愈。不知何故,忽又發(fā)劇痛如前,改就西醫(yī)診,用藥外敷,約十余日,徐徐向愈。自后盲腸部分有一硬塊如銀元大,隱隱作痛,按之更顯。蔣君以為病根猶在,慮其再發(fā),意欲開刀,作一勞永逸之計(jì)。余力止之,用陽和膏瑙砂膏加桂麝散等香竄之品,交換貼之,一月而消,此一例也。
曹穎甫曰:腸癰一證舍大黃牡丹湯以外,別無良法。《千金》腸癰湯雖與此方大略相似,而配合猶未盡善。但有時(shí)藥雖對病,而治愈正未可必。嘗治莊翔生次妻張氏,屢用本湯攻下,而腰間忽起流火,以至于死。考其原因,實(shí)由平日有雅片癮,戒煙后,不復(fù)吸煙,常用燒酒浸雅片灰吞之,以至腸燥成癰。下后,雅片灰毒內(nèi)發(fā),遂發(fā)流火,以至由腫而爛,終于不救,要不得歸咎于方治之猛峻也。
腸癰其三
周(住小西門)
復(fù)發(fā)初診大便不甚暢行,自以他藥下之,痛而不行,仲師所謂非其治也。今擬用承氣湯加桃仁主之。
生川軍(三錢后入) 枳實(shí)(四錢) 川樸(二錢) 桃仁(四錢) 芒硝(二錢沖)
【按】周小姐先于本年五月間病腸癰,經(jīng)吾師暨俞哲生師兄后先治愈,體健回校肄業(yè)。至十二月間,因運(yùn)動(dòng)過度,飲食不節(jié),前之盲腸患處又見隱痛,大便不行。乃市某西藥房所制之丸藥服之,冀其緩下。孰知僅服二丸,便不得下,痛反增劇,不能耐,自悔孟浪。無已,仍請吾師賜方,即本案復(fù)發(fā)初診方也。服后,便暢下,痛大除,惟有時(shí)按之還作小痛耳。越日,乃來二診。
二診 昨經(jīng)下后,舊時(shí)患處按之尚痛。脈弦而數(shù),用《千金》腸癰湯以和之。
粉丹皮(三錢) 丹參(三錢) 白芍(三錢) 生地黃(五錢) 生甘草(一錢) 敗醬草(三錢) 茯苓(三錢) 生苡仁(八錢) 大麥冬(五錢) 桔梗(一錢) 柏子仁(一兩) 佛手(二錢) 生姜(三片)
【按】周女士來二診時(shí),余方恭侍師側(cè)。師令余按脈,得弦細(xì)而數(shù)。察其面色,似未甚榮潤。惟據(jù)述痛已大減,無任私慰。師令余擬方。余曰:《千金》腸癰湯差足以和之。承賜諾,即用焉。以其下經(jīng)多次,故不加大黃。以其夜寐不安而性易燥怒,故加柏子仁。以其偶或氣郁不舒,故加佛手。以其經(jīng)欠調(diào),故仍用丹參。藥味既多,竟不似吾師之方矣,相與一笑。
周女士服此二劑,大覺舒適,夜寐竟安。聞師將返江陰度歲,重來乞調(diào)理長方,余乃知之稔。
本案可以示復(fù)發(fā)及調(diào)理之一格。其初病之經(jīng)過,極曲折僥幸之奇觀,茲續(xù)述之。
先是五月間,周女士病腹痛偏右,就診于中醫(yī)孫先生。孫先生與以理氣定痛之劑,續(xù)治二月有余,不見效。改請西醫(yī)王先生診察究系何病,斷謂盲腸炎。欲求根治,當(dāng)用手術(shù)。病家不敢從命,乞施別法。西醫(yī)乃用冰置其患處,痛止,周女士得仍回校中攻讀。未逾十日,病又作,倍劇于前。至是西醫(yī)堅(jiān)決主張用手術(shù),且謂時(shí)不可失,后將無及。但須家長簽字,即可實(shí)行。此時(shí)也適周女士之父因事在杭,接家報(bào)如此云云,急覆電謂待我返再議。而女士之痛已不可忍,且拒按,右足不能伸,證情岌岌,不可終日。周母無主,惶急異常。會(huì)有戚祝先生至,曰:何不請中醫(yī)治?周母曰:中醫(yī)之方積疊成簿,惟其不能治,乃請教西醫(yī)耳!曰:我有友人或能治此,曷請一試?于是俞哲生師兄應(yīng)運(yùn)而出。晚七時(shí)許,診之,灑淅惡寒,口渴,脈弦滑而數(shù),苔抽心而絳,邊反白膩,急疏大黃牡丹湯加味,內(nèi)用生大黃三錢。周母急令購藥煎服,待其服已,俞師兄乃返寓。夜十一時(shí),周先生忽作不速客訪俞兄,驚問曰:生大黃竟可服至三錢耶?我昔延請之孫先生用藥數(shù)十劑,僅末劑有蜜炙大黃五分。俞兄問服后病倩,曰:腹加痛矣,將奈何?俞兄慰之。周先生曰:姑待我返舍看變化如何。倘不幸轉(zhuǎn)劇,我必以電話相告。未越一小時(shí),俞家之電話鈴聲果響。事出望外,但聞周父曰:病者得下,而足已伸矣。續(xù)診三次,頗告順手。并知服第一劑后,下如血筋等污物。服第二劑后,下瘀血。服第三劑后,下血水。服第四劑后,竟得黃色糞。其日適值病者經(jīng)來,病情未免夾雜,當(dāng)延老師診治。視已,師曰:病根未除也!依然用下劑。晚六時(shí)服藥,其夜病者竟作瞑眩。四肢厥逆,冷汗出,下經(jīng)六七次。至天亮,痛休。自是方真入坦途,了卻無限風(fēng)波。
余于本病素加注意,前年參觀同濟(jì)大學(xué)人體解剖展覽會(huì)時(shí),曾檢閱盲腸及蚓突之種種異狀至詳。余并有一臆想,即大黃牡丹湯可代西醫(yī)之刀與鉗,且本湯能驅(qū)除蚓突中之污物,有刀與鉗之利,而無刀與鉗之弊。腸中污物之所以得入蚓突中者,因盲腸部分腸內(nèi)容物擁擠不堪,不能上行,以致從旁溢入蚓突耳。服大黃牡丹湯即得瀉出污物者,因腸壁受藥力之刺激,故能推送內(nèi)容物上行,平行,下行,以達(dá)肛門。盲腸之處既空,蚓突又得藥力之刺激,乃返擠污物于盲腸,由是蚓突之炎以消而病以已。故云本湯可代刀與鉗者,乃言其藥力能刺激腸壁及蚓突,使自起力量,排出污物耳。
腸癰初起,每有惡寒之狀。故《金匱?瘡癰腸癰浸淫病脈證并治篇》第一條即曰:“諸浮數(shù)脈,應(yīng)當(dāng)發(fā)熱,而反灑淅惡寒,若有痛處,當(dāng)發(fā)其癰。”內(nèi)“而反灑淅惡寒”大堪著目。世人竟有誤認(rèn)為瘧疾之初起者。又“發(fā)”字諸家多鑿解,竊意為癰生于體內(nèi),無從目睹,當(dāng)其初起之時(shí),甚不自知病所何在,故曰“若有痛處”,則“當(dāng)發(fā)其癰”者,猶曰“當(dāng)覓其癰”,蓋“發(fā)”,猶“發(fā)現(xiàn)”之謂也。
《金匱》曰:“腸癰者,少腹腫痞,按之即痛如淋,小便自調(diào),時(shí)時(shí)發(fā)熱,自汗出,復(fù)惡寒,其脈遲緊者,膿未成,可下之,當(dāng)有血,脈洪數(shù)者,膿已成,不可下也,大黃牡丹湯主之。”歷來注家對于“膿已成,不可下也”一語,殆無異辭。甚且以此為大黃牡丹湯與薏苡附子敗醬散主治之分野,此殆不思之過也。
《金匱》所謂未成已成之膿所包至廣,一切炎性滲出物,腐化之白血球,腐爛之腸壁皮肉等均是,要在當(dāng)去之例一也。夫腸癰當(dāng)未成膿之前,曰可下之,試問欲下者何物?依余之說,下其腸中一切污積,使蚓突得擠出病根是矣。當(dāng)已成膿之后,反曰不可下之,試問其膿作何處置?將使膿復(fù)返為血乎,此乃絕無之事。將任膿突臍而出乎,此乃速死之圖。《方伎雜志》略云:“一商家女(中略)自腹以至面部四肢悉腫,少腹右方之底有釀膿。因思取膿則可保十日,以此告病家。病家相驚吐舌,謂前醫(yī)皆不知有膿,但云補(bǔ)藥以助元?dú)猓瑒t水氣自治耳。遂乞施針。余曰:針則至多延命一月。取膿則十日。但識(shí)病在醫(yī),而死生任諸天數(shù),姑針之可也。遂用鈹針刺入寸許,膿汁進(jìn)射,上及承塵,臭氣撲鼻,病家人人驚愕,乃與薏苡附子敗醬散,瘡口納細(xì)棉條以出瘀膿。然其人元?dú)鉂u脫,十一日而斃。”可謂一證。猶曰薏苡附子敗醬散主之。試問服散之后,散能與膿起化學(xué)作用,齊化為烏有乎?吾俱其未能也。若曰散將與膿結(jié)而俱下,則依然是下法,烏得曰不可下?或曰:不可下者猶言不勝下,下之終危也。余則謂果下之,猶不失背城借一之計(jì),不下即是束手待斃之策。孰得孰失,明眼者自能辨之。況膿去正虛,大可用補(bǔ),活法在人,寧難善后。故竊于“不可下”三字大起疑惑,即使的系仲圣遺文,猶當(dāng)據(jù)事實(shí)以改正之。如何改正,曰:當(dāng)作“當(dāng)急下”也。(又經(jīng)文稱本病“小便自調(diào)”,按之事實(shí),不爾,改正之責(zé),委之賢者。)
《金匱》大黃牡丹湯方后曰:“頓服之,有膿當(dāng)下,如無膿當(dāng)下血。”本已昭示后人無膿當(dāng)下,有膿當(dāng)急下,悉主以本湯之意,人自不察耳。以病例言,本集腸癰案其一史君之大下河泥狀污物,為有膿當(dāng)下之例。吾師《金匱發(fā)微》本湯條下師母之下血半凈桶,及本集腸癰案其三周女士之下血筋瘀血血水等物,皆無膿當(dāng)下血之例。是故下血云者,此乃當(dāng)下之惡血,血去則病除,絕非失血之謂也。
客曰:審如君言,薏苡附子敗醬散將無用武之地矣。答曰:非也,特其用武之時(shí)不同耳。依《金匱》法,腸癰實(shí)分為二種。一種為熱性者,為大黃牡丹湯所主。一種為寒性者,為薏苡附子敗醬散所主。熱性者多急性,寒性者多慢性。熱性者痛如淋,寒性者痛緩。熱性者時(shí)時(shí)發(fā)熱,寒性者身無熱。熱性者常右足屈,患起于瞬時(shí)。寒性者則身甲錯(cuò),恙生于平日。熱性者屬陽明,故大黃牡丹湯即諸承氣之改方,寒性者屬太陰,故薏苡附子敗醬散乃附子理中之變局,且散與丸為近。熱性者病灶多在盲腸。寒性者病灶不限于盲腸。能知乎此,則二湯之分,明矣。客憬然若悟而退。
曹穎甫
曹穎甫(1866~1937)近代醫(yī)家。名家達(dá),字尹孚,號鵬南,晚署拙巢老人。江蘇江陰人。早歲舉孝廉,房師秦芍舫,邃文學(xué)又知醫(yī)。后入南菁書院,山長黃以周為漢學(xué)大師兼擅醫(yī)學(xué),師承有自,遂精其學(xué),詩文書畫俱佳,治學(xué)之余治醫(yī),專宗仲景。1927年遷上海行醫(yī),任上海同仁輔堂診務(wù)及上海中醫(yī)專門學(xué)校教務(wù)長。八一三事變后避居故鄉(xiāng),因拒絕出任維持會(huì)會(huì)長而被日寇殺害。其治醫(yī),早年研讀張志聰所注《傷寒論》并以大承氣證初試獲效,篤用仲景方治病。臨證四十余年,效驗(yàn)卓著,主張研究經(jīng)方,并以之作為學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)術(shù)基本知識(shí),是近代經(jīng)方大家,然不反對時(shí)方。對西洋醫(yī)學(xué),因知識(shí)局限,以致附會(huì)下焦即輸尿管、上中焦即胸中淋巴系統(tǒng)等。撰有《曹穎甫醫(yī)案》(1925年)、《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》(1937年),是其一生臨床應(yīng)用經(jīng)方治病經(jīng)驗(yàn)之總結(jié),由其學(xué)生姜佐景整理刊行。另撰有《傷寒發(fā)微》(1931年),以經(jīng)釋經(jīng),精深允當(dāng);《金匱發(fā)微》(1931年),提要鉤玄,解釋周詳。尚有《丁甘仁先生作古紀(jì)念錄》(1927年)。門生章次公、姜佐景等繼其術(shù)。
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