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腸癰其一

史惠甫（住上海城內(nèi)方浜路七七五號三樓）

【按】史惠甫君前以病來診，曰：我時(shí)患腹痛，藥則少瘥，隔日輒發(fā)，醫(yī)者以為疝氣，常用理氣之劑云云。余細(xì)診之，乃腸癰也，即西醫(yī)所稱盲腸炎，腹膜炎之類是。當(dāng)用藥攻之，稍瘥，數(shù)日又發(fā)，案及處方如下。

“腹痛偏右，瘥而復(fù)發(fā)，便燥結(jié)，擬大黃牡丹湯。

生川軍（錢半）　元明粉（三錢沖）　桃仁（二錢）　丹皮（二錢）　敗醬草（三錢）　生苡仁（四錢）　熟附塊（一錢）　枳實(shí)炭（二錢）　大白芍（二錢）　佛手（錢半）”

此四月十八日方也，服三劑，所下甚多，腹痛大減。至二十五日，僅覺患處隱隱作痛矣，易醫(yī)治之，與以疏泄厥氣之劑，方為：

軟柴胡（錢半）　枳實(shí)炭（二錢）　大白芍（二錢）　青陳皮（各錢半）　云苓（三錢）　香附（二錢）　金鈴子（三錢）　炙乳沒（各八分）　小茴香（八分）　炙枸桔（三錢）　青桔葉（錢半）　路路通（三錢）”

服后一日，病無進(jìn)退。二日，腹脹轉(zhuǎn)劇，又來請?jiān)\。察之，向之腹偏右脹痛者，今則滿腹左右皆脹矣。按之不甚有反抗力，經(jīng)文中“腹皮急，按之濡”六字，確是形容盡致，不能更易。病者蹙頞相告曰：將如之何？余曰：無慮，前方尚可用。乃書曰：“腸癰旋瘥旋發(fā)，刻診小腹四圍作脹，按之濡，隱隱痛，大便不爽，再擬原法。”

生川軍（三錢）　粉丹皮（三錢）　冬瓜子（四錢）　芒硝（三錢沖）　桃仁（三錢）　敗醬草（三錢）　熟附塊（錢半）　大白芍（四錢）　焦查炭（三錢）　細(xì)青皮（錢半）”

此方午刻服下，下午無動(dòng)靜，至夜半方欲便，下穢物甚多。次日又來診，曰：下后腹中略舒矣。余視之，病雖減其一二，殊不了了。曰：昨方雖合，尚嫌輕也。史君曰：然則如之何？曰：當(dāng)請吾師用重方，君有膽量服之否？曰：愿聽命。乃謁師，作初診。

初診　腸癰屢經(jīng)攻下，病根未拔。昨由姜君用大黃牡丹湯，腹脹略減。以證情論，仍宜攻下，仍用原法加減。

生川軍（五錢后入）　冬瓜仁（一兩）　桃仁（八十粒）　粉丹皮（一兩）當(dāng)歸（五錢）　芒硝（三錢沖）　杜赤豆（四兩煎湯濃后入前藥）

【按】史君持本方至藥鋪配藥，鋪中人有難色。曰：安用若許劇藥耶？史君曰：毋慮，此種藥予已屢服之矣。鋪中人曰：然則此郎中年幾何矣？曰：七十余齡矣。曰：然，是誠有經(jīng)驗(yàn)學(xué)問之醫(yī)也。乃慨予藥。據(jù)史君言，服后四小時(shí)即得便下，較向之服予方用大黃三錢，須逾十小時(shí)方得下者，爽快多矣。其夜所下最多，皆黑色臭穢之物。更衣頻數(shù)，至不可數(shù)。而快下之后，腹痛大減，腫脹亦消，次日乃來二診。

二診　昨用大黃牡丹湯，加當(dāng)歸赤豆。所下粘膩赤色之物，非膿非血。此種惡濁久留腸中，必化為黑色之河泥狀。服湯后，腸中有水下行，作漉漉聲。蓋此證腸中必有阻塞不通之處，故謂之癰。癰者，壅也。然則不開其壅，寧有濟(jì)乎？病根未拔，仍宜前法減輕。

生川軍（三錢）　丹皮（五錢）　桃仁（五十粒）　當(dāng)歸（五錢）　冬瓜仁（一兩）　赤芍（五錢）　芒硝（二錢沖）　敗醬草（五錢）　杜赤豆（四兩煎湯后入前藥）

【按】史君服此方凡二日，計(jì)二劑，夜間皆大下，甚至疲于奔波床第與便具之間。所下除河泥狀污物外，更有白色之膿水。下此水時(shí)，每作劇痛。史君自曰，計(jì)吾三日夜所下之物，當(dāng)已滿一器有半。吾腹雖大，乃何來若許污物，斯亦奇矣！

第三日史君服此原方，余親訪之于其私宅。史君曰：我昨未告老師以所下之物如河泥狀，而老師立案，乃徑曰：“必化為黑色之河泥”，噫，何其神也！余笑頷之。坐談?dòng)许暎蛟兪肪缘貌≈伞Ｔ唬骸拔裟昊疾。２环帯＜覈?yán)篤信仙佛，每以香灰令服，病因其在此乎？”但斯時(shí)史君所下者，已由黑色漸變?yōu)樽霞t之咖啡色矣。

三診　兩進(jìn)加味大黃牡丹湯，腸中宿垢漸稀。惟臍右斜下近少腹處，按之尚痛，則病根尚未盡去也。仍用前法，減硝黃以和之。

粉丹皮（一兩）　冬瓜子（一兩）　生苡仁（一兩）　桃仁泥（五錢）　敗醬草（五錢）　京赤芍（六錢）　生甘草（二錢）　當(dāng)歸（五錢）　桔梗（三錢）　杜赤豆（四兩煎湯代水）

【按】史君服此凡六劑，所下之物，漸由咖啡色轉(zhuǎn)為綠色。而綠色之中更雜有如蠶砂之黑粒。少腹痛處較瘥，惟上行之筋反覺微微牽引不舒。六劑之后，停藥二天，乃行四診。

四診　腸癰近已就痊，惟每日晨起大便，患處尚覺脹滿，恐系夙根未除。然下經(jīng)多次，血分大虧，時(shí)時(shí)頭暈，脈大，虛象也。當(dāng)以補(bǔ)正主治，佐以利下焦水道。

大川芎（一兩）　全當(dāng)歸（五錢）　大熟地（四錢）　春砂仁（一錢）　赤白芍（各三錢）　豬苓（三錢）　明天麻（四錢）　陳皮（三錢）　澤瀉（二錢）　生白術(shù)（五錢）　冬葵子（五錢）

【按】史君服此補(bǔ)正分利之劑后，前之大便時(shí)痛者，今已不痛矣。且其前色綠者，今亦轉(zhuǎn)黃矣。惟七分黃之中，仍有三分綠耳。史君前有遺精宿恙，此時(shí)又發(fā)。或系本方分利藥太重之故歟？惟遺后絕不疲勞，則亦無妨焉。

腸癰其二

陸（左）

初診　痛在臍右斜下一寸，西醫(yī)所謂盲腸炎也，脈大而實(shí)，當(dāng)下之，用仲景法。

生軍（五錢）　芒硝（三錢）　桃仁（五錢）　冬瓜仁（一兩）　丹皮（一兩）

二診　痛已略緩，右足拘急，不得屈伸，伸則牽腹中痛，宜芍藥甘草湯。

赤白芍（各五錢）　生甘草（三錢）　炙乳沒（各三錢）

【按】俗所謂縮腳腸癰者，此也。吾師移傷寒之方，治要略之病，神乎技矣！

三診　右足已伸，腹中劇痛如故。仍宜大黃牡丹湯以下之。

生川軍（一兩）　芒硝（七錢沖）　桃仁（五錢）　冬瓜仁（一兩）　丹皮（一兩）

拙巢注：愈。

【按】腸癰病證，變化多端。上述各案尚不足以盡其情。吾友蔣冠周君偶抱孩上下階沿不慎，稍一驚跌，頃之心中劇痛，不可耐。次日痛處移于少腹右旁盲腸處。醫(yī)以定痛丸止之，而不能治其病。其令正來囑余診。余適以感暑臥床，薦就吾師治。吾師予以大黃牡丹湯加減，二劑將愈。不知何故，忽又發(fā)劇痛如前，改就西醫(yī)診，用藥外敷，約十余日，徐徐向愈。自后盲腸部分有一硬塊如銀元大，隱隱作痛，按之更顯。蔣君以為病根猶在，慮其再發(fā)，意欲開刀，作一勞永逸之計(jì)。余力止之，用陽和膏瑙砂膏加桂麝散等香竄之品，交換貼之，一月而消，此一例也。

曹穎甫曰：腸癰一證舍大黃牡丹湯以外，別無良法。《千金》腸癰湯雖與此方大略相似，而配合猶未盡善。但有時(shí)藥雖對病，而治愈正未可必。嘗治莊翔生次妻張氏，屢用本湯攻下，而腰間忽起流火，以至于死。考其原因，實(shí)由平日有雅片癮，戒煙后，不復(fù)吸煙，常用燒酒浸雅片灰吞之，以至腸燥成癰。下后，雅片灰毒內(nèi)發(fā)，遂發(fā)流火，以至由腫而爛，終于不救，要不得歸咎于方治之猛峻也。

腸癰其三

周（住小西門）

復(fù)發(fā)初診大便不甚暢行，自以他藥下之，痛而不行，仲師所謂非其治也。今擬用承氣湯加桃仁主之。

生川軍（三錢后入）　枳實(shí)（四錢）　川樸（二錢）　桃仁（四錢）　芒硝（二錢沖）

【按】周小姐先于本年五月間病腸癰，經(jīng)吾師暨俞哲生師兄后先治愈，體健回校肄業(yè)。至十二月間，因運(yùn)動(dòng)過度，飲食不節(jié)，前之盲腸患處又見隱痛，大便不行。乃市某西藥房所制之丸藥服之，冀其緩下。孰知僅服二丸，便不得下，痛反增劇，不能耐，自悔孟浪。無已，仍請吾師賜方，即本案復(fù)發(fā)初診方也。服后，便暢下，痛大除，惟有時(shí)按之還作小痛耳。越日，乃來二診。

二診　昨經(jīng)下后，舊時(shí)患處按之尚痛。脈弦而數(shù)，用《千金》腸癰湯以和之。

粉丹皮（三錢）　丹參（三錢）　白芍（三錢）　生地黃（五錢）　生甘草（一錢）　敗醬草（三錢）　茯苓（三錢）　生苡仁（八錢）　大麥冬（五錢）　桔梗（一錢）　柏子仁（一兩）　佛手（二錢）　生姜（三片）

【按】周女士來二診時(shí)，余方恭侍師側(cè)。師令余按脈，得弦細(xì)而數(shù)。察其面色，似未甚榮潤。惟據(jù)述痛已大減，無任私慰。師令余擬方。余曰：《千金》腸癰湯差足以和之。承賜諾，即用焉。以其下經(jīng)多次，故不加大黃。以其夜寐不安而性易燥怒，故加柏子仁。以其偶或氣郁不舒，故加佛手。以其經(jīng)欠調(diào)，故仍用丹參。藥味既多，竟不似吾師之方矣，相與一笑。

周女士服此二劑，大覺舒適，夜寐竟安。聞師將返江陰度歲，重來乞調(diào)理長方，余乃知之稔。

本案可以示復(fù)發(fā)及調(diào)理之一格。其初病之經(jīng)過，極曲折僥幸之奇觀，茲續(xù)述之。

先是五月間，周女士病腹痛偏右，就診于中醫(yī)孫先生。孫先生與以理氣定痛之劑，續(xù)治二月有余，不見效。改請西醫(yī)王先生診察究系何病，斷謂盲腸炎。欲求根治，當(dāng)用手術(shù)。病家不敢從命，乞施別法。西醫(yī)乃用冰置其患處，痛止，周女士得仍回校中攻讀。未逾十日，病又作，倍劇于前。至是西醫(yī)堅(jiān)決主張用手術(shù)，且謂時(shí)不可失，后將無及。但須家長簽字，即可實(shí)行。此時(shí)也適周女士之父因事在杭，接家報(bào)如此云云，急覆電謂待我返再議。而女士之痛已不可忍，且拒按，右足不能伸，證情岌岌，不可終日。周母無主，惶急異常。會(huì)有戚祝先生至，曰：何不請中醫(yī)治？周母曰：中醫(yī)之方積疊成簿，惟其不能治，乃請教西醫(yī)耳！曰：我有友人或能治此，曷請一試？于是俞哲生師兄應(yīng)運(yùn)而出。晚七時(shí)許，診之，灑淅惡寒，口渴，脈弦滑而數(shù)，苔抽心而絳，邊反白膩，急疏大黃牡丹湯加味，內(nèi)用生大黃三錢。周母急令購藥煎服，待其服已，俞師兄乃返寓。夜十一時(shí)，周先生忽作不速客訪俞兄，驚問曰：生大黃竟可服至三錢耶？我昔延請之孫先生用藥數(shù)十劑，僅末劑有蜜炙大黃五分。俞兄問服后病倩，曰：腹加痛矣，將奈何？俞兄慰之。周先生曰：姑待我返舍看變化如何。倘不幸轉(zhuǎn)劇，我必以電話相告。未越一小時(shí)，俞家之電話鈴聲果響。事出望外，但聞周父曰：病者得下，而足已伸矣。續(xù)診三次，頗告順手。并知服第一劑后，下如血筋等污物。服第二劑后，下瘀血。服第三劑后，下血水。服第四劑后，竟得黃色糞。其日適值病者經(jīng)來，病情未免夾雜，當(dāng)延老師診治。視已，師曰：病根未除也！依然用下劑。晚六時(shí)服藥，其夜病者竟作瞑眩。四肢厥逆，冷汗出，下經(jīng)六七次。至天亮，痛休。自是方真入坦途，了卻無限風(fēng)波。

余于本病素加注意，前年參觀同濟(jì)大學(xué)人體解剖展覽會(huì)時(shí)，曾檢閱盲腸及蚓突之種種異狀至詳。余并有一臆想，即大黃牡丹湯可代西醫(yī)之刀與鉗，且本湯能驅(qū)除蚓突中之污物，有刀與鉗之利，而無刀與鉗之弊。腸中污物之所以得入蚓突中者，因盲腸部分腸內(nèi)容物擁擠不堪，不能上行，以致從旁溢入蚓突耳。服大黃牡丹湯即得瀉出污物者，因腸壁受藥力之刺激，故能推送內(nèi)容物上行，平行，下行，以達(dá)肛門。盲腸之處既空，蚓突又得藥力之刺激，乃返擠污物于盲腸，由是蚓突之炎以消而病以已。故云本湯可代刀與鉗者，乃言其藥力能刺激腸壁及蚓突，使自起力量，排出污物耳。

腸癰初起，每有惡寒之狀。故《金匱?瘡癰腸癰浸淫病脈證并治篇》第一條即曰：“諸浮數(shù)脈，應(yīng)當(dāng)發(fā)熱，而反灑淅惡寒，若有痛處，當(dāng)發(fā)其癰。”內(nèi)“而反灑淅惡寒”大堪著目。世人竟有誤認(rèn)為瘧疾之初起者。又“發(fā)”字諸家多鑿解，竊意為癰生于體內(nèi)，無從目睹，當(dāng)其初起之時(shí)，甚不自知病所何在，故曰“若有痛處”，則“當(dāng)發(fā)其癰”者，猶曰“當(dāng)覓其癰”，蓋“發(fā)”，猶“發(fā)現(xiàn)”之謂也。

《金匱》曰：“腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調(diào)，時(shí)時(shí)發(fā)熱，自汗出，復(fù)惡寒，其脈遲緊者，膿未成，可下之，當(dāng)有血，脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也，大黃牡丹湯主之。”歷來注家對于“膿已成，不可下也”一語，殆無異辭。甚且以此為大黃牡丹湯與薏苡附子敗醬散主治之分野，此殆不思之過也。

《金匱》所謂未成已成之膿所包至廣，一切炎性滲出物，腐化之白血球，腐爛之腸壁皮肉等均是，要在當(dāng)去之例一也。夫腸癰當(dāng)未成膿之前，曰可下之，試問欲下者何物？依余之說，下其腸中一切污積，使蚓突得擠出病根是矣。當(dāng)已成膿之后，反曰不可下之，試問其膿作何處置？將使膿復(fù)返為血乎，此乃絕無之事。將任膿突臍而出乎，此乃速死之圖。《方伎雜志》略云：“一商家女（中略）自腹以至面部四肢悉腫，少腹右方之底有釀膿。因思取膿則可保十日，以此告病家。病家相驚吐舌，謂前醫(yī)皆不知有膿，但云補(bǔ)藥以助元?dú)猓瑒t水氣自治耳。遂乞施針。余曰：針則至多延命一月。取膿則十日。但識(shí)病在醫(yī)，而死生任諸天數(shù)，姑針之可也。遂用鈹針刺入寸許，膿汁進(jìn)射，上及承塵，臭氣撲鼻，病家人人驚愕，乃與薏苡附子敗醬散，瘡口納細(xì)棉條以出瘀膿。然其人元?dú)鉂u脫，十一日而斃。”可謂一證。猶曰薏苡附子敗醬散主之。試問服散之后，散能與膿起化學(xué)作用，齊化為烏有乎？吾俱其未能也。若曰散將與膿結(jié)而俱下，則依然是下法，烏得曰不可下？或曰：不可下者猶言不勝下，下之終危也。余則謂果下之，猶不失背城借一之計(jì)，不下即是束手待斃之策。孰得孰失，明眼者自能辨之。況膿去正虛，大可用補(bǔ)，活法在人，寧難善后。故竊于“不可下”三字大起疑惑，即使的系仲圣遺文，猶當(dāng)據(jù)事實(shí)以改正之。如何改正，曰：當(dāng)作“當(dāng)急下”也。（又經(jīng)文稱本病“小便自調(diào)”，按之事實(shí)，不爾，改正之責(zé)，委之賢者。）

《金匱》大黃牡丹湯方后曰：“頓服之，有膿當(dāng)下，如無膿當(dāng)下血。”本已昭示后人無膿當(dāng)下，有膿當(dāng)急下，悉主以本湯之意，人自不察耳。以病例言，本集腸癰案其一史君之大下河泥狀污物，為有膿當(dāng)下之例。吾師《金匱發(fā)微》本湯條下師母之下血半凈桶，及本集腸癰案其三周女士之下血筋瘀血血水等物，皆無膿當(dāng)下血之例。是故下血云者，此乃當(dāng)下之惡血，血去則病除，絕非失血之謂也。

客曰：審如君言，薏苡附子敗醬散將無用武之地矣。答曰：非也，特其用武之時(shí)不同耳。依《金匱》法，腸癰實(shí)分為二種。一種為熱性者，為大黃牡丹湯所主。一種為寒性者，為薏苡附子敗醬散所主。熱性者多急性，寒性者多慢性。熱性者痛如淋，寒性者痛緩。熱性者時(shí)時(shí)發(fā)熱，寒性者身無熱。熱性者常右足屈，患起于瞬時(shí)。寒性者則身甲錯(cuò)，恙生于平日。熱性者屬陽明，故大黃牡丹湯即諸承氣之改方，寒性者屬太陰，故薏苡附子敗醬散乃附子理中之變局，且散與丸為近。熱性者病灶多在盲腸。寒性者病灶不限于盲腸。能知乎此，則二湯之分，明矣。客憬然若悟而退。